Title: “Allegato 1“ ISTANZA DI AMMISSIONE E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI CONCORRENTI SINGOLO
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“Allegato A”   - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IN CASO DI CONCORRENTE UNICO 

Spett. le                                                                                                                             
A.O.U. 
SASSARI 

PROCEDURA DI GARA: Lavori di: “Ristrutturazione e riqualificazione del Dipartimento Materno Infantile – 2° Lotto” CIG 514070759D  CUP H83B1300002000.

Il/la sottoscritto/a_________________________________ nato/a  a _______________________prov_________________ il_________________________________ in qualità di  ( in caso di concorrente costituito in forma di impresa specificare se legale rappresentante,  procuratore speciale ecc)______________________________________ ______________________       dell’impresa________________________________________ con sede legale in______________________________________ prov. __________ CAP ___________________Via/Piazza______________________________________ n._________________ tel. ______________________________ fax ________________________indirizzo pec________________________________
Codice Fiscale_______________________________________Partita Iva___________________________________________

PRESENTA 
Formale Istanza Di Ammissione Alla Gara Di Cui All’oggetto
Dichiara che:
Numero di posizione INPS : _________________________________________________________________________________  
Sede INPS: città__________________________prov.(________) via/piazza___________________________n.______________   
Numero di posizione INAIL: _________________________________________________________________________________ 
Sede INAIL: ______________________________________________________________________________________________
Cassa Edile __________________________________________ Codice impresa______________________________________
C.C.N.L. applicato _________________________________________________________________________________________
Dimensione aziendale - n. Dipendenti ________________________________________________________________________
Iscrizione  alla C.C.I.A.A. – Ufficio Registro delle Imprese della Provincia di ________________________________________                    dal___________________con il n.________________con la seguente ragione sociale ________________________________ 
Dichiara che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ) 
………………………………………..……….                                                    ………………………………………….
………………………………………………...                                                    ………………………………………….

In caso di concorrente stabilito in altro stato dell’Unione Europea di essere iscritto ________________________________ (indicare quale tra i registri commerciali di cui all’art. 39 comma 2 D.lgs. 163/2006) dal _____________________________________ con il n. ______________________con la seguente ragione sociale ______________________________________ che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ): ________________
____________________________________________________________________________________________________
e di non avere in corso procedure di cancellazione dal citato Registro; 

Data ___________________________                                                       Firma_______________________________________

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