Allegato n° 1) – Fac-simile domanda di partecipazione

								Al Direttore Generale dell'Azienda
								Ospedaliero - Universitaria di Sassari
								Via Michele Coppino 26 
		07100 SASSARI

Il/La sottoscritto/a_____________________________________chiede di essere ammesso/a a partecipare alla procedura di mobilità per titoli e colloquio, in ambito regionale ed interregionale tra Aziende ed Enti del Comparto Sanità e intercompartimentale, per la copertura di n. 1 posto di Dirigente Medico specialista in Neurologia da assegnare al Servizio di Neurofisiopatologia  afferente dell’U.O. di Neurologia Aziendale, ai sensi della normativa vigente, dell’art. 20 del CCNL 1998/2001 dell'Area della Dirigenza Medica e Veterinaria del SSN, e del Regolamento Aziendale della Mobilità volontaria esterna, in esecuzione della Deliberazione del Direttore Generale  n. ___ ___   del ___/____/______ .
A tal fine, ai sensi  e per gli effetti degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi  di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
 
1)	di essere nat_ il 	a ___________	prov ___residente a ______________ in via __________cap______ città ____	prov____C.F.____________________________cell/tel._____   e-mail 	_______________________ 
2)	di essere dipendente di ruolo a tempo indeterminato a decorrere dal ___ /____ / 	, presso (indicare l'Ente/Azienda di appartenenza) ____ _____________________in qualità di ___________________________con l'attuale posizione rivestita (indicare anche la fascia economica di appartenenza)_____________________ ;
3)	di aver superato in data______________ il periodo di prova;
4)	di essere in possesso del titolo di studio______________conseguito presso _______di ________il________;
5)	di essere in possesso della specializzazione __________________________________conseguito __________________________(_ai sensi del D.lgs.257/1991 o del D.lgs.368/99);
6)	di essere iscritto/a all'Albo professionale ______________ (indicare l'eventuale iscrizione, ove richiesto, per l'esercizio della professione) dal____ / _____ /__________________________;
7)	di essere cittadino/a italiano/a ovvero____________________________________________;
8)	il possesso dei requisiti di ammissione richiesti;
9)	di essere in possesso dell’idoneità psicofisica al Servizio;
10)	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti pendenti, ovvero di _______________;
11)	di accettare le condizioni previste dal bando;
12)	che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi degli art. 19 e 47 del D.P.R.445/2000;
13)	che ogni eventuale comunicazione relativa alla mobilità deve essere fatta al seguente indirizzo: Dott.____________Via_______________CAP___________________Comune_________Prov___-
Tel_______________________________

Si allega la seguente documentazione:
1.	curriculum vitae-professionale datato e sottoscritto;
2.	certificato di servizio con trattamento economico in godimento (da cui risulti il godimento di congedi/permessi ex legge 104/92 e legge 53/00);
3.	eventuali titoli e documenti, in originale, autenticati o autocertificati, che il candidato ritenga opportuni per la formulazione della graduatoria di merito;
4.	elenco dei documenti e titoli presentati;
5.	copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità e del codice fiscale.

Data, ________________ 				Firma _______________________________
Il sottoscritto/a ________________________________________autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03, in quanto necessario per consentire l’assunzione in servizio e la gestione del rapporto di lavoro in adempimento degli obblighi stabiliti dalle leggi, regolamenti e contratti collettivi.

Data, ________________ 				Firma _______________________________

(Allegato n.° 2) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n.° 445/2000

 
Il/La sottoscritto/a____________________________________ nato a __________ Prov. _______ il ______  residente in ___________ CAP ___ Prov. ____ Via _______________________n.°___ Tel___________________________________C.F.__________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.° 445/2000 

D I C H I A R A 
 
- di essere nato/a______________il________di essere residente a ________________________________;
- di essere cittadino italiano (oppure) ________________________________________________________;
- di godere dei diritti civili e politici __________________________________________________________;
- di essere in possesso del titolo di studio ______________________ conseguito il __________presso _____________________________________________________________________________________;
- di essere in possesso della specializzazione___________________________ conseguita il __________presso______________________________________________________________________;
- di essere iscritto all'albo professionale di_______________________dalla data _____________________;
- di aver partecipato al _____________( corso, congresso seminario..etc) organizzato da _____________dal titolo_____________ in data____________della durata di gg__________ore________,  in qualità  di ___________( partecipante- relatore), con esame finale/ senza esame finale / ECM. 

- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro;
- di autorizzare, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.

DATA _____________________________ 		FIRMA____________________
 (Allegato n° 3)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n.° 445/2000

Il sottoscritto _________________ nato a _____________ il ______________ e residente in ________________CAP_______Via____________________n._____C.F_______________________;
consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.° 445/2000,
D I C H I A R A 

Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n.° 445/2000, i seguenti stati, fatti e qualità personali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (la presente dichiarazione può essere utilizzata anche per certificare attività di servizio utilizzando lo schema di seguito indicato):
- di essere dipendente di ruolo a tempo indeterminato a decorrere dal ___ /____ / ___, presso________________________ (indicare l'Ente/Azienda di appartenenza) _in qualità di ___________________________con l'attuale posizione rivestita (indicare anche la fascia economica di appartenenza)_____________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali___________. 
- Ente _____________ dal ______al ________ in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali________________________________. 
- Ente _____________ dal ______al ________ in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali_______. 
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 761/79. 
Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni .........) _______________.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 
DATA _____________________________			FIRMA_____________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità in corso di validità del dichiarante.

(Allegato n° 4) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ DELLA COPIA  ALL’ORIGINALE 
Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000

Il  Sottoscritto ______________nato a ______________ Prov _____ il ______ e residente in ________ CAP ______ Prov.__________Via_____________________________n°___.
consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
a)	dell’atto/documento _____________ rilasciato da ________________ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ___________________________________________ ;
b)	della pubblicazione dal titolo _________________edita da ________________ in data __________, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°_________ fogli, è conforme all’originale in possesso di ____________________________;
c)	del titolo di studio/servizio _______ rilasciato da _____ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ___________ ovvero in mio possesso;

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e per l’eventuale stipula del contratto di lavoro. Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.

Data _____________________			FIRMA______________________________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.