(Allegato n° 1)

FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AVVISO PUBBLICO DI SELEZIONE

Al Direttore Generale
Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari
Viale San Pietro n°10
07100 Sassari

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare all’ Avviso Pubblico di Selezione per il conferimento del  seguente incarico quinquennale di Direzione di Struttura Complessa, ai sensi del D.Lgs n° 502/92 e s.m.i., del D.P.R. n° 484 del 10.12.1997 e della Legge n° 189/2012 (Legge Balduzzi), nonché ai sensi della Deliberazione G.R. n° 24/44 del 27.06.2 013 e dal CCNL della Dirigenza Medica e Veterinaria e Sanitaria:
S.C. “U.O. ENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DELLA NUTRIZIONE E DEL RICAMBIO”.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:

1. di essere nato/a a ______________________ il ___________
2. di risiedere a ____________ Prov. di __________ C.A.P. ________ in via ___________;
3. di essere cittadino/a italiano/a (ovvero ________________);
4. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________ (in caso contrario il candidato deve dichiarare di non essere iscritto nelle liste elettorali e deve specificarne i motivi);
5. di non aver riportato condanne penali (in caso contrario il candidato deve dichiarare le condanne penali riportate);
6. di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti (in caso contrario il candidato deve dichiarare i procedimenti penali in corso ed indicare il reato per il quale si procede);
7. di non essere dichiarato decaduto da un pubblico impiego (in caso contrario il candidato deve indicarne i motivi);
8. di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari:
9. di essere in possesso del Diploma di Laurea in _______________________________
conseguito secondo il vecchio ordinamento / nuovo ordinamento presso _______________________________________________di _____________________________ _____________il ________________;
10. di essere in possesso del diploma di specializzazione in ___________________________, conseguito in data _____________, presso _________________________________________;
11.di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei Medici Chirurghi ______________________________________;
12. di essere in possesso dell’anzianità di servizio, ovvero dell’esperienza lavorativa richiesta
quale requisito specifico di ammissione, ( vedasi punto 2 del bando ) ed in specie ;
13. di avere prestato servizio (indicando i motivi della eventuale risoluzione) ovvero di prestare servizio presso P.A., come sotto riportato: Nome dell’Ente __________________________ con sede in______________________________ dal __________ al __________ ; in qualità di ___________________________________ con contratto (subordinato, libero professionale, COCOCO ect) _____________________________________________________; a tempo (indicare se a tempo determinato o indeterminato) ______________________________; per numero ore settimanali ______________;
Causa di (eventuale) cessazione del rapporto di lavoro__________________________________;
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79
_________________________
Indicare tutto ciò che è necessario per una corretta valutazione del servizio (ad esempio periodi di sospensione o di interruzione dal servizio ______________________________________________________________________________;
14. di essere fisicamente idoneo all’impiego;
15. di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali (D. Lgs 196/2003);
16. di accettare incondizionatamente le norme previste dal bando di concorso;
17. che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000;
18. che ogni eventuale comunicazione relativa al concorso deve essere fatta al seguente indirizzo:
Dott. _____________________ Via ________________ C.A.P. _________ Comune di
___________________________________
Prov _______________ Tel __________________

Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a) Curriculum formativo-professionale datato e firmato;
b) Un elenco dei documenti presentati;
c) Autocertificazioni redatte ai sensi del DPR 445/2000e s.m.i. che il candidato ritenga opportune per la formulazione della graduatoria di merito;
d) Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità (ai fini della validità dell’istanza di partecipazione e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio);

DATA ____________________ (FIRMA)________________________________

 (Allegato n° 2) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000 

Il sottoscritto________________________ nato a __________ Prov. _______ il ______ residente in _______ CAP ______ Prov. ______ Via ___________n°___ 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 

D I C H I A R A
 (a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)

- di essere nato/a a __________il ________- di essere residente a ____________________________ 
- di essere cittadino italiano (oppure)_________________________________ 
- di godere dei diritti civili e politici _______________-; 
- titolo di studio posseduto  ______________________ conseguito il _______ presso ________ 
-Diploma di specializzazione in ___________________________ conseguito il __________ presso _______________________ ai sensi del D. Lgs. __________(specificare se conseguito ai sensi del D.Lgs. 257/91 o  del D.Lgs. 368/99) con durata del corso di anni___________;
-  appartenere all’ordine professionale di _____________ al n° _____________ 
- di aver partecipato al congresso ( corso, seminario..etc) organizzato da ____________________dal titolo______________________ in data___________________della durata di gg_______________ore______________, in qualità di _________________( partecipante- relatore…..), con esame finale/ senza esame finale / ECM.   
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 D. Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 

DATA e LUOGO______________________________________
                                                                                           FIRMA_______________
(Allegato n° 3) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
Ai sensi dell’art..47 del D.P.R. n° 445/2000 

Il sottoscritto _________________ nato a _____________ il ______________ e residente in ________________ CAP _______Via_______________n°___consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000, 
D I C H I A R A 
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, i seguenti stati, fatti e qualità personali 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
(A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà )
Ente( pubblico o privato)  _____________ dal _________________(gg/m/aa) al _____________(gg/m/aa) in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali_______. eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso ___________.  Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni .........) _______________
Per i servizi di Continuità Assistenziale n° ore totali effettivamente svolte_____________
Attività libero professionale______________dal__________________al _________________n° ore settimanali____________________
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 ________________.
 
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 
DATA _____________________________ 
                                       FIRMA __________________ 

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante. 
 (Allegato n° 4) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000 

Il Sottoscritto ______________nato a ______________ Prov _____ il ______ e residente in ________ CAP ______ Prov.__________Via__________n°___ consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
DICHIARA 
di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia: 
1	􀂾 dell’atto/documento _____________ rilasciato da ________________ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ________ ; 
2	􀂾 della pubblicazione dal titolo _________________edita da ________________ in data __________, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°_________ fogli, è conforme all’originale in possesso di ____________; 
3	􀂾 del titolo di studio/servizio _______ rilasciato da _____ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ___________ ovvero in mio possesso; 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 
DATA _____________________________ 
                                                        FIRMA _____________ 
N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.