MARCA DA BOLLO
Offerta n…………..del……………						

Modello 6.1 Schema offerta economica lotto n 1

Spett. le                                                                                                                             
A.O.U. SASSARI

Oggetto: Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del D. Lgs. n. 50/2016, per l'affidamento della “fornitura quadriennale, in regime di service, suddivisa in due lotti, dei sistemi analitici in automazione per l’esecuzione degli esami di chimica clinica, immunometria e sierologia infettiva di Primo Livello, e connessi lavori e servizi, per la Struttura Complessa di Patologia Clinica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari”. CPV 33696500-0. Importo complessivo a base d’asta, inclusi oneri di sicurezza, lavori e servizi, euro 10.778.475,00 (oltre I.V.A. e CNPAIA nella misura di legge): 
- LOTTO 1 - CIG [7564915D55]

Il/La sottoscritto/a__________________________________________ nato/a  a________________________ _il________________, residente a ____________________

in Via________________________________n.__________, nella sua qualità di_______________________________________________________________________

della società________________________________ con sede legale in ___________________________________________________________________________

C.F./P.IVA________________________________________________________________________, (ripetere dati soggetto se necessario)

Per la fornitura indicata in oggetto, eseguita alle condizioni previste nel disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale Prestazionale e relativi allegati, come da dettaglio prezzi offerti di cui allo schema riepilogativo allegato quale parte integrante e sostanziale della presente,

O F F R E
l’importo complessivo quadriennale di Euro. ________________________,  (__________________________________________), oltre oneri della sicurezza e IVA
               (in cifre)                                                        (in lettere)
equivalente ad una percentuale di sconto, sull’importo complessivo posto a base di gara di € 9.542.975,00, pari al   _________%; ___________________________)
                    										                                                         (in cifre)		    (in lettere)

ALLEGATO RIEPILOGATIVO OFFERTA n………………….del…………………… 

Società………………….………P.IVA/C.F…………………………
    
a)	Lotto n° 1 - APPENDICE n. 1 Capitolato - Numero di test presunto /anno S siero U urine L liquidi vari - base d’asta € 6.920.000,00: 

n.	Test richiesto	Quantità annua test 
richiesti	Costo per test	Codice confezione 	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	N Test x confezione 	Costo per confezione	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)	TOTALE 4 ANNI
(Totale annuo x 4)	CND e N. Repertorio
(ove previsti)	
1	Glicemia (S-U-L)	200.000										
2	Urea	110.000										
3	Creatinina	200.000										
4	Calcio	130.000										
5	AST/GOT	145.000										
6	ALT/GPT	140.000										
7	Gamma  GT	100.000										
8	Fosfatasi Alcalina	70.000										
9	Bilirubina Totale 	100.000										
10	Bilirubina totale e frazionata	32.000										
11	Proteine Totali	140.000										
12	Albumina	25.000										
13	Microalbuminuria 	8.000										
14	Acido Urico	80.000										
15	Fosforo	20.000										
16	Lipasi	22.000										
17	Amilasi	25.000										
18	Lattato	250										
19	Colinesterasi	50.000										
20	Ammoniemia	3.500										
21	CPK	60.000										
22	LDH	40.000										
23	Sodio	145.000										
24	Potassio	150.000										
25	Cloro	15.000										
Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………						
n.	Test richiesto	Quantità annua test 
richiesti	Costo per test	Codice confezione 	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	N Test x confezione 	Costo per confezione	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)	TOTALE 4 ANNI
(Totale annuo x 4)	CND e N. Repertorio
(ove previsti)	
26	Magnesio	15.000										
27	Colesterolo Totale	55.000										
28	Trigliceridi	50.000										
29	Colesterolo LDL calcolato	12.500										
30	Colesterolo LDL Diretto dosato	7.000										
31	Colesterolo HDL	40.000										
32	Colesterolo VLDL calcolato	15.000										
33	Ferro	35.000										
34	Litio	600										
35	G6PDH 	20.000										
36	Rame siero	1.000										
37	Transferrina/Capacità ferro legante	8.000										
38	Liquor proteine 	700										
39	Glicosuria	700										
40	Azoturia	70										
41	Creatininuria	3.500										
42	Uricuria	500										
43	Calciuria	1.000										
44	Fosfaturia	1.500										
45	Amilasuria	600										
46	Sodiuria	700										
47	Potassiuria	250										
48	Cloruria	250										
49	Magnesuria	600										
50	Proteinuria	5.000										
51	Troponina	20.000										
52	Mioglobina	5.000										
53	PCR	65.000										
Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………

n.	Test richiesto	Quantità annua test 
richiesti	Costo per test	Codice confezione 	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	N Test x confezione 	Costo per confezione	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)	TOTALE 4 ANNI
(Totale annuo x 4)	CND e N. Repertorio
(ove previsti)	
54	MMB(MASS CREATINE CHINASE MB)	200										
55	PRO BNP/BNP	12.000										
56	Procalcitonina	15.000										
57	IgE Totali	1.500										
58	Omocisteina	2.500										
59	Ferritina	32.000										
60	Vitamina B12	15.000										
61	Folati	15.000										
62	Alfafetoproteina	8.000										
63	CEA	15.000										
64	Ca 19.9 (GICA)	12.000										
65	Ca 15 3	8.500										
66	Ca 125	6.000										
67	Beta HCG	1.200										
68	PSA Totale	10.000										
69	PSA Libero	6.500										
70	FT3	18.000										
71	FT4	20.000										
72	TSH	25.000										
73	Insulina	1.500										
74	Cortisolo 	1.800										
75	FSH	1.800										
76	LH	1.000										
77	Prolattina	1.500										
78	Progesterone	1.000										
79	Testosterone Totale	1.200										
80	E2 (Estrogeni Totali)	1.300										
81	Vitamina D	10.000										
82	Paratormone intatto	6.000										

Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………

n.	Test richiesto	Quantità annua test 
richiesti	Costo per test	Codice confezione 	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	N Test x confezione 	Costo per confezione	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)	TOTALE 4 ANNI
(Totale annuo x 4)	CND e N. Repertorio
(ove previsti)	
83	Beta 2 Microglobulina 	3.500										
84	Aptoglobina	1.500										
85	Alfa 1 Antitripsina	1.000										
86	Alfa 1 Glicoproteina acida	10										
87	C3	1.600										
88	C4	1.600										
89	Ceruloplasmina	600										
90	IgA	4.000										
91	IgG	3.500										
92	IgM	3.500										
93	Apolipoproteina A1	1.000										
94	Apolipoproteina B	1.000										
95	Lipoproteina a (Lpa)	1.000										
96	TASLO	1.600										
97	RA TEST	3.000										
 	Farmaci 	 										
98	Digossina	2.000										
99	Teofillina	300										
100	Acetaminofene-paracetamolo	500										
101	AC.Valproico	1.500										
102	Barbiturici	600										
103	Carbamazepina	600										
 	Sostanze d’abuso	 										
104	Alcolemia	1.000										
105	Metadone	1.000										
106	Benzodiazepine Urine	1.000										
107	Amfetamina metamfet.II	1.000										
108	Cannabinoidi	1.000										
Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………

n.	Test richiesto	Quantità annua test 
richiesti	Costo per test	Codice confezione 	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	N Test x confezione 	Costo per confezione	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)	TOTALE 4 ANNI
(Totale annuo x 4)	CND e N. Repertorio
(ove previsti)	
109	Cocaina	1.000										
110	Oppiacei (morfina, etc.)	1.000										
111	Ectasy	1.000										
112	Buprenorfina	1.000										
 	Sierologia Infettiva 	 										
113	Ab.anti Citomegalovirus IgG II	3.000										
114	Ab. anti Citomegalovirus IgM	3.000										
115	Ab anti Rosolia IgG	2.600										
116	Ab.anti Rosolia IgM	2.600										
117	Ab. anti Toxoplasma IgG	4.500										
118	Ab anti Toxoplasma IgM	4.500										
119	anti HCV	15.000										
120	anti HIV	8.000										
121	HBsAg	15.000										
122	Anti HBsAg	10.000										
123	anti HBcAg	6.000										
124	anti HBcAg IgM	2.000										
125	Anticorpi anti Epatite A IgG/totali	1.000										
126	Anticorpi anti Epatite A IgM	2.000										
                                                               Totali complessivi fornitura test per anno e per 4 anni 				

b) Lotto n° 1 – CALIBRATORI, CONTROLLI E MATERIALI DI CONSUMO – importo base d’asta €. 400.000,00:		
						
Descrizione/tipologia	Quantità annua	Costo unitario	Codice confezione	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	unità. x confezione 	Costo per confezione	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)	TOTALE 4 ANNI
(Totale annuo x 4)	CND e N. Repertorio
(ove previsti	
(elencare i calibratori, controlli e materiale di consumo necessario)											
…										
…										
Totali complessivi fornitura per anno e per 4 anni				

Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………

c) Lotto n° 1 NOLEGGIO SISTEMA DI AUTOMAZIONE,  APPARECCHIATURE, INFORMATIZZAZIONE – importo base d’asta € 1.200.000,00:

A	B	C	D	E	F	G			
QTA’	DESCRIZIONE STRUMENTO
	MARCA
STRUMENTO	MODELLO
STRUMENTO	VALORE COMMERCIALE	CANONE ANNUO
UNITARIO STRUMENTAZIONE 

(in cifre e in lettere)	TOTALE CANONE ANNUO STRUMENTAZIONE

(in cifre e in lettere)	TOTALE QUADRIENNALE
CANONE  STRUMENTAZIONE
(in cifre e in lettere)	CND e N. Repertorio
(ove previsto)	
XX	XXXXX					(A X F)	(Gx4)		

D) Lotto n° 1  ASSISTENZA TECNICA – importo base d’asta €. 320.000,00:

A	F	G	H	
QTA’	QUOTA ANNUA 
ASSISTENZA TECNICA PER STRUMENTO

(in cifre e in lettere)	TOTALE QUOTA ANNUA
ASSISTENZA TECNICA
(in cifre e in lettere)	TOTALE QUADRIENNALE
ASSISTENZA TECNICA
(in cifre e in lettere)	
XX		(A X F)	(E+G)	

E) Lotto 1 – PROGETTAZIONE DEFINITIVA/ESECUTIVA – importo base d’asta € 48.908,13:

 Descrizione 	TOTALE OFFERTO	aliquota iva	Cassa Previdenziale	
	CIFRE	LETTERE			

ONERI PROGETTAZIONE DEFINITIVA/ESECUTIVA 	 	 	 		

F) Lotto 1 – LAVORI ADEGUAMENTO EDILE ED IMPIANTISTICO – importo base d’asta €. 654.066,88:
							
Descrizione 	TOTALE OFFERTO	aliquota iva	
	CIFRE	LETTERE		
COME DA PROGETTO A BASE DI GARA	 	 	 	

Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………

 RIEPILOGO GENERALE OFFERTA LOTTO N. 1:
 						
Rif	                   DESCRIZIONE FORNITURA	Importo annuo	Importo annuo	Importo quadriennale	Importo quadriennale	Percentuale di ribasso	Aliquota IVA	
     a	APPENDICE n. 1 Capitolato - Numero di test presunto /anno S siero U urine L liquidi vari	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)			
     b 	calibratori, controlli e materiali di consumo	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)			
     c	Noleggio sistema di automazione,  informatizzazione 	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)			
     d	Assistenza Tecnica	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)			
     e 	Progettazione definitiva/esecutiva	(cifre)	(lettere)					
     f	Lavori adeguamento edile ed impiantistico	(cifre)	(lettere)					
TOTALE COMPLESSIVO OFFERTA DEL LOTTO  1   (IVA ESCLUSA)	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)			

SI DICHIARA CHE I PROPRI COSTI DI SICUREZZA AZIENDALI E DELLA MANOD’OPERA SONO I SEGUENTI:

STIMA DEI COSTI DELLA SICUREZZA AZIENDALE E DELLA MANOD'OPERA 	IMPORTO	IMPORTO	
	CIFRE	LETTERE	
I costi propri relativi alla sicurezza aziendale, di cui all’art. 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016, sono stimati in	 	 	
I costi relativi alla manod'opera, di cui all’art. 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016, sono stimati in	 	 	

__________________________________

(timbro e firma del legale rappresentante)

n. b. l’offerta dovrà essere timbrata e firmata in ogni pagina e accompagnata da documento di riconoscimento del/i  sottoscrittore/i.