Procedura negoziata semplificata, ai sensi degli artt. 32 e 36, comma 2, lettera b) del D. lgs 50/2016, per l’affidamento, suddiviso in n.9 lotti, della fornitura triennale di dispositivi medici cnd r per la terapie intensive, anche neonatale, e per la dotazione del carrello di emergenza (ddg 443/2019), da destinare alla Sc Farmacia per le esigenze dell’ U.O.C. di Emergenza Urgenze e dell’ U.O.C. Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale della AOU di Sassari, da espletarsi tramite R.D.O. sulla piattaforma telematica del MEPA, da aggiudicarsi con il criterio del minor prezzo, ai sensi dell’art. 95, comma 4, lett.b) del D. Lgs. n. 50/2016. Importo base d’asta € 184.303,50 (oltre IVA 22%). Rif. Nota Sc Farmacia n° Np/2019/6432.  
MODELLO 5
SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE / RETE DI IMPRESE
 (artt. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________ il ___________________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

2)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________ il ____________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

3)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________________ il ___________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

con riferimento al seguente lotto (barrare il riquadro del caso ricorrente):

1	2	3	4	5	6	7	8	9	
DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in ASSOCIAZIONE TEMPORANEA di operatori economici / consorzio ordinario / GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 1, lett. d) e 48, del D.lgs. 50/2016, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 COSTITUITO
•	COSTITUENDO
 
DI TIPO
•	ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTE AL CONTRATTO DI RETE, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 DOTATA DI ORGANO COMUNE E DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
•	DOTATA DI ORGANO COMUNE PRIVO DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
3.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
4.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:
___________________________________________________________________________________
5.	Che le parti della fornitura / servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati, costituiti o costituendi, ai sensi dell’art. 48, commi 2 e 4 del D.lgs. 50/2016, sono le seguenti:
operatore MANDATARIO _______________________________________parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________
-	
Data ______________________
I RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
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