MODULO TRACCIABILITA’ FLUSSI FINANZIARIAI SENSI DELLA LEGGE 136/2010 

                                                                                                                       Alla Azienda Ospedaliero Universitaria
                                                                                                                               Viale San Pietro, 10
                                                                                                                               07100 Sassari

Il/La Sottoscritto/a _________________________________________________________ Nato/a il ____/____/______ 
Residente in ________________________________ Via __________________________________________________ codice fiscale ___________________________________ in qualità di _______________________________________ dell’Operatore Economico _________________________________________________ 
con sede in __________________________________________ Via ________________________________________ Tel. _____________________ Fax _____________________    e-mail _______________________________________ con Codice Fiscale/Partita IVA N. _______________________________

in relazione alla fornitura di beni/servizi, consapevole che la falsa dichiarazione comporta responsabilità e sanzioni civili e penali ai sensi dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000,

D I C H I A R A

-	che ai sensi dell'art. 3, comma 7, della Legge 13 agosto 2010, n. 136, è dedicato il seguente conto corrente bancario/postale:
Numero conto corrente: __________________
Istituto di Credito: _______________________
Agenzia: _______________________________
IBAN: _________________________________

-	che i soggetti delegati ad operare sul conto corrente sopra menzionato sono i seguenti:
•	Sig./Sig.ra _____________________________ Nato/a a _______________________ il ____/____/______ Codice Fiscale ______________________________ Residente in _________________________________ Via ___________________________________________________
•	Sig./Sig.ra _____________________________ Nato/a a _______________________ il ____/____/______ Codice Fiscale _____________________________ Residente in __________________________________ Via ___________________________________________________
-	che ai sensi dell’art. 3 comma 8 della Legge 136 del 13/08/2010 il sottoscritto si assume l’obbligo di rispettare la normativa relativa alla tracciabilità dei flussi finanziari pena nullità assoluta del contratto. 

Letto, confermato e sottoscritto il giorno ____/____/______
 Il Sottoscrittore
(timbro e firma)

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