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AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI SASSARI
Via Coppino, 26. 07100 Sassari.
C.F. -  P. IVA 02268260904
_______________________________________________________________________________

Allegato A/1/3

DICHIARAZIONE CHE DEVE ESSERE RESA DAI LEGALI RAPPRESENTANTI DELLE  IMPRESE CONSORZIATE PER LE QUALI IL CONSORZIO CONCORRE DA PRODURRE COMPILATA NELLE IPOTESI DI PARTECIPAZIONE DI CUI ALL’ART. 34, COMMA 1, LETT. B e C DEL D.LGS 163/2006
Resa ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni
(in carta libera)

Procedura aperta per l’affidamento del “Servizio di verifica del progetto  Preliminare, del progetto Definitivo e del progetto Esecutivo relativo ai lavori di “Ampliamento del complesso ospedaliero universitario, compreso il completamento e l’adeguamento funzionale e il collegamento dell’esistente””. CIG 6172138168 – CUP: H83B12000020001

(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare in caso di impresa individuale; dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola; dal rappresentante legale di ciascun operatore che costituisce il R.T.I., il consorzio ordinari o GEIE, nel caso di operatore economico costituito da  soggetti riuniti o associati; dal legale rappresentante di ciascun operatore che costituirà il R.T.I. o il consorzio ordinario  nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi  (costituendi); dal rappresentante legale del consorzio stabile; dal rappresentante legale di ciascuna società consorziata, indicata quale esecutrice del servizio, nel caso di  consorzi stabili)

Il sottoscritto_____________________________________________________________________________
nato a______________________________________ Cap. ________ Prov.(_____) il _____/______/______ 
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato _________________________________ (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato _________________________________________________ e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
residente in via/piazza___________________________________________________________ n_________
cap. ___________città ________________________________________________________prov________
C.F__________________________________ in qualità di (carica sociale )____________________________
dell’operatore economico_________________________________________________________________
con sede legale in via/piazza  _______________________________________________________n_______
cap_________citta’______________________________________________________________prov______
tel______________________________________________________fax____________________________
e-mail____________________________________________ PEC_________________________________
con sede operativa in via/piazza________________________________________ n________ cap________citta’_____________________________________________________________prov________
tel______________________________________________________fax____________________________
e-mail____________________________________________ PEC_________________________________
con codice fiscale n. ___________________________________________________________________
con partita IVA n. _____________________________________________________________________
DICHIARA
consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità (ai sensi dell’articolo 76, d.P.R. n. 445/2000) e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata (ai sensi dell’articolo 75, d.P.R. n. 445/2000)
A.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38 co. 1 del D.lgs. n° 163/2006 e precisamente:
a)	(barrare l’ipotesi che ricorre)
•	che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
ovvero
•	che si trova in stato di concordato preventivo di cui all'articolo 186 - bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267;
b)	che non è pendente, nei propri confronti, procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.6 del d.lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste di cui all’art. 67 del d.lgs. 159/2011; 
(l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società);
c) (barrare l’ipotesi che ricorre)
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; altresì, che nei propri confronti, non è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45,  paragrafo 1,  Direttiva Ce 2004/18; 
(l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata). l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
ovvero (in caso di condanne definitive o sentenze patteggiate)
•	che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; altresì, che nei propri confronti, non è stata emessa una condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45,  paragrafo 1,  Direttiva Ce 2004/18, relativamente a :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art. _______ del codice di procedura penale nell’anno _______ e di aver ________________________________________________________________________________
(ai sensi dell’art. 38 co. 2 del dlgs 163/06, devono essere indicate tutte le condanne penali riportate,  comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Ai fini dell’estinzione del reato il mero decorso del tempo non è sufficiente ad estinguere gli effetti penali, essendo necessaria la pronuncia del giudice competente);
d)(barrare l’ipotesi che ricorre)
•	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posta dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
ovvero
•	pur essendo stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posta dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, l’accertamento definitivo della violazione è avvenuto da oltre un anno e la stessa è stata rimossa;
e) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.).
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi prova da parte della stazione appaltante;
g) (barrare l’ipotesi che ricorre)
•	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti e non ha a proprio carico un procedimento, ovvero un’iscrizione a ruolo avverso la quale intende ricorrere, avente ad oggetto una presunta violazione degli obblighi di cui sopra;
ovvero
•	che pur non essendo state definitivamente accertate a proprio carico violazioni gravi, agli obblighi suddetti sussiste  un procedimento ovvero un’iscrizione a ruolo avverso la quale intende ricorrere, ed indica:
data avvio del procedimento/data ruolo ……………………………………..................................................
oggetto…......................................................…....….........................................................................
………………………………………...............................................................................................................
ovvero
•	che pur essendo state definitivamente accertate a proprio carico violazioni gravi agli obblighi suddetti, beneficia di un piano di rateizzazione, con regolare versamento dei ratei fissati, ed indica:
procedimento n.…................del...................../ruolo n.…...................del.......................................
provvedimento di rateizzazione n.…......................del...................................................................
oggetto…......................................................…....…......................................................................
Indica, al fine della verifica dei requisiti ex articolo 11, comma 8, d.lgs. n. 163/2006:
Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:
Via/Piazza _________________________________________________________________ n° ______
c.a.p._________Città___________________________________________________________________
tel. __________________________________fax ____________________________________________
(ai sensi dell’art. 38 co. 2 del dlgs 163/06, si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili).
h) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 del decreto sopra citato, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i)(barrare l’ipotesi che ricorre)
•	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’operatore  economico è stabilito ed indica, al fine della verifica dei requisiti ex articolo 11, comma 8, d.lgs. n. 163/2006:
C.C.N.L. applicato (indicare esattamente quale settore)______________________________________
DIMENSIONI AZIENDA (numero dipendenti)
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
 da 0 a 5
 da 6 a 15
da 16 a 50
da 51 a 100
oltre i 100
Dipendenti addetti __________________________________________________________________
matricola azienda INPS_______________________________________________________________
sede competente INPS_______________________ Agenzia di ________________________________
codice ditta INAIL_________________________________.Pat. INAIL___________________________
N.B.: in caso di non iscrizione ad uno degli Enti suindicati (INAIL/INPS o equivalente) indicare la motivazione_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Percentuale mano d’opera _______________%
(Ai sensi dell’art. 38, comma 2, Codice dei Contratti, si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266).
ovvero
•	di aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’operatore  economico, e si avvarrà della procedura di cui all’art. 13bis co. 5 del DL 152/12 convertito in L. 94/2012 ed a tal fine indica:
importo dei debiti contributivi/assicurativi______________________________________________
Istituto e/o Cassa nei cui confronti sussiste un debito_____________________________________
(Ai sensi dell’art. 13bis co. 5 del DL 152/12 , il  DURC è emesso anche in presenza di  una  certificazione,  rilasciata  ai sensi dell'articolo 9, comma 3-bis,  del  decreto-legge  29  novembre 2008, n. 185, convertito, con modificazioni, dalla legge  28  gennaio 2009, n. 2, come da ultimo  modificato  dall’art. 13 bis,  che attesti la sussistenza e  l'importo  di  crediti  certi,  liquidi  ed esigibili vantati nei confronti delle  pubbliche  amministrazioni  di importo almeno pari agli oneri contributivi accertati  e  non  ancora versati da parte di un medesimo soggetto)
l) (barrare l’ipotesi che ricorre)
•	che l’impresa  non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge 12 marzo 1999, n. 68, recante norme per il diritto al lavoro dei disabili, in quanto l’organico dell’impresa computabile ai sensi dell’articolo 4 della legge citata ammonta a n. .................... (....................) dipendenti;
ovvero
•	che l’impresa, il cui organico computabile ai sensi dell’articolo 4 della legge 12 marzo 1999, n. 68 ammonta a n. .................... (....................) dipendenti, è ottemperante alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ed indica, al fine della verifica ex articolo 11, comma 8, d.lgs. n. 163/2006:
Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Via/Piazza __________________________________________________________ n° __________
c.a.p.___________città_____________________________________________________________
tel. ____________________________________________fax _______________________________
m) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del d.lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D. Lgs  81/2008;
m-ter) (barrare l’ipotesi che ricorre)
•	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto – legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203;
ovvero
•	che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto – legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203, ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
ovvero
•	che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto – legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni,dalla legge 12/07/1991, n. 203, non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria,  in quanto ricorrono i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della legge 24/11/1981, n. 689; 
m/quater) (barrare l’ipotesi che ricorre)
•	ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. m-quater, di non trovarsi in una situazione di controllo, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, con alcun soggetto e di aver formulato la propria offerta autonomamente;
ovvero
•	ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. m-quater, di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, nei confronti dell’impresa, in situazione di controllo, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
•	ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. m-quater, di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, nei confronti dell’impresa, in situazione di controllo, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente e che il concorrente con cui sussiste tale situazione è il seguente:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
la dichiarazione, deve essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.
B.	che nei propri confronti non  sussistono le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui agli artt. 6 e 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011;
C.	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/11, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
D.	che l’operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di________________________________________ per le seguenti attività:_______________________________________________________________________
con il numero Repertorio Economico Amministrativo______________________________________
denominazione___________________________________________________________________
Sede___________________________________________________________________________
Sedi secondarie e Unità Locali 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale________________________________________________________________________
Data di costituzione_____________________________________________________________________
Consiglio di Amministrazione (n° componenti in carica)_______________________________________
Procuratori e Procuratori Speciali (n° componenti in carica)_____________________________________
Collegio Sindacale (n° sindaci effettivi)______________________________________________________
(n° sindaci supplenti)___________________________________________________________________
OGGETTO SOCIALE 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 

Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |
| Nato a                    il | | |

E.	(barrare l’ipotesi che ricorre)
che nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara:
•	non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza: titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero  socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
ovvero
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggettiTITOLARI DI INCARICHI O QUALIFICHE(indicare nominativo, luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, qualifica):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti);
ovvero
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti TITOLARI DI INCARICHI O QUALIFICHE (indicare nominativo, luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, qualifica):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e che il soggetto ___________________________________ cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art. ____________ del codice di procedura penale nell’anno _______ e di aver __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttiva CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione.
e che nei suoi confronti vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante i seguenti atti concreti e tangibili:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
F.	l’inesistenza di misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione previsti da altre disposizioni legislative e regolamentari;
G.	(barrare l’ipotesi che ricorre)
•	che non sussistono le  cause di esclusione di cui all’art. 53 co. 16ter del D.lgs 165/2001  come modificato dall’art. 1 co. 42, lett. l, della L. 190/2012 inerenti il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione per i soggetti privati che hanno concluso contratti o conferito incarichi di attività lavorativa o professionale ai soggetti indicati nel citato comma 16 ter nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego
ovvero
•	che i soggetti di cui all’art. 53 co. 16 ter del D.Lgs 165/2001 come modificato dall’art. 1 co. 42, lett.l, della L. 190/2012 con i quali sono stati conclusi contratti o conferiti incarichi di attività lavorativa o professionale  sono i seguenti (indicare nome e cognome, codice fiscale, pubblica amministrazione, funzioni svolte, Data Cessazione rapporto di pubblico impiego:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(i contratti  conclusi e gli incarichi conferiti in violazione di  quanto  previsto  dal suddetto articolo sono nulli ed è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrattare con le pubbliche  amministrazioni per i successivi tre anni con obbligo di  restituzione  dei  compensi eventualmente percepiti e accertati ad essi riferiti)
H.	di non essere nelle situazioni di incompatibilità di cui all’articolo 50, comma 4 del DPR 207/2010 ossia di non partecipare o aver partecipato direttamente o indirettamente né alla gara per l’affidamento della progettazione da verificare né alla redazione della stessa in qualsiasi suo livello (detta dichiarazione deve essere resa anche da tutti i soggetti che espleteranno l’incarico nominativamente indicati dall’organismo concorrente in sede di presentazione della domanda di partecipazione);
I.	di non avere in corso e di non avere avuto negli ultimi tre anni, rapporti di natura professionale e commerciale con i soggetti coinvolti nella progettazione in caso di progettazione affidata a professionisti esterni;
J.	di impegnarsi, al momento dell’affidamento dell’incarico, a non intrattenere rapporti di natura professionale e commerciale con i soggetti coinvolti nella progettazione oggetto della verifica per i tre anni successivi decorrenti dalla conclusione dell’incarico;
K.	di essere a conoscenza che l’affidamento dell’incarico di verifica è incompatibile con lo svolgimento per il medesimo progetto della progettazione, del coordinamento della medesima, della direzione lavori, del coordinamento della sicurezza e del collaudo;
L.	che rispetto ai soggetti coinvolti nella progettazione non ci si trova in situazioni di controllo o collegamento ai sensi dell’art. 2359 del c.c.. (I divieti di cui al presente punto sono estesi ai dipendenti del soggetto concorrente ed ai suoi collaboratori nello svolgimento dell’incarico); 
M.	(barrare l’ipotesi che ricorre)
•	che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.;
ovvero
•	che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il  termine ultimo di presentazione dell’offerta;
N.	di impegnarsi ad osservare, in caso di aggiudicazione, tutte le norme e le prescrizioni dei contratti collettivi,delle leggi e dei regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione ed assistenza dei lavoratori nei confronti del personale dipendente;
O.	(barrare l’ipotesi che ricorre)
di essere, ai sensi dell’art. 5, comma 1 della legge 11/11/2011 n. 180 
•	una micro impresa poiché avente un organico inferiore a 10 persone ed un fatturato o totale di bilancio annuale non superiore a 2.000.000,00 di euro;
ovvero
•	una piccola impresa poiché avente un organico inferiore a 50 persone ed un fatturato o totale di bilancio annuale non superiore a 10.000.000,00 di euro;
ovvero
•	una media impresa poiché avente un organico inferiore a 250 persone ed un fatturato non superiore a 50.000.000,00 di euro ovvero un totale di bilancio annuale non superiore a 43.000.000,00 di euro;
P.	(barrare l’ipotesi che ricorre)
•	di autorizzare l’Ersu, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero
•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________;
Q.	al fine del ricevimento delle comunicazioni di cui all’art. 79 – comma 5 – del D.lgs. n. 163/2006, che il domicilio eletto è il seguente:
Indirizzo (via/piazza): ________________________________________________________________
Città ________________________________ CAP _______________ Telefono ___________________
Fax________________________________ Mail __________________________________________
Indirizzo Posta Elettronica Certificata ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(solo se è stato indicato il numero di fax)
(barrare l’ipotesi che ricorre)
•	autorizza la Stazione Appaltante ad utilizzarlo quale esclusivo mezzo per le comunicazioni di cui agli articoli di legge richiamati nella presente lettera
•	non autorizza la Stazione Appaltante ad utilizzarlo quale esclusivo mezzo per le comunicazioni di cui agli articoli di legge richiamati nella presente lettera;
R.	di impegnarsi ad osservare e a far osservare ai propri collaboratori a qualsiasi titolo, per quanto compatibili con il ruolo e l’attività svolta, gli obblighi di condotta previsti dal “Codice di comportamento del personale della Regione Autonoma della Sardegna, degli Enti, delle Agenzie e delle Società partecipate” approvato con Decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 3/7 del 31.01.2014;
S.	di essere consapevole che in casi di violazione dei doveri contenuti nel codice di comportamento di cui sopra si avrà luogo alla risoluzione del contratto;
T.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

										FIRMA
data

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
In caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione la stazione appaltante ne dà segnalazione all’Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto ai sensi del comma 1, lettera h) dell’articolo 38 del Codice, fino ad un anno, decorso il quale l’iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia.

______________________________________________________________________
Allegato A/1/3 – DICHIARAZIONE IMPRESE CONSORZIATE – Pagina  di