“Allegato 1”       AUTODICHIARAZIONE SUL POSSESSO   DEI  REQUISITI  CONCORRENTE SINGOLO

Spett. le                                                                                                                             
A.O.U. 
SASSARI 

PROCEDURA APERTA - FORNITURA BIENNALE  IN REGIME DI SERVICE DI APPARECCHIATURE E RELATIVI MATERIALI DI CONSUMO PER LA CHIRURGIA OFTALMICA NECESSARIA ALL’U.O. DI CLINICA OCULISTICA  DELL’A. O. U. DI SASSARI

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________________________________ 
nato/a  a ________________________________prov_________il___________________________________________________  C.F.__________________________________residente in ____________________ prov. ________ in qualità di  ( in caso di concorrente costituito in forma di impresa specificare se legale rappresentante,  procuratore speciale ecc)_____________________________________________________________________________________________________       dell’impresa________________________________________ con sede legale in______________________________________ prov. __________ CAP _____________ Cod. ISTAT_____________Via/Piazza________________________________________ n._________________ tel. ______________________________ fax _________________________________________________
Cod.fiscale_______________________________________________________________________________________________
P. IVA ___________________________________________________________________________________________________
Numero di posizione INPS : _________________________________________________________________________________  
Sede INPS: città__________________________prov.(________) via/piazza___________________________n.______________   
Numero di posizione INAIL: _________________________________________________________________________________ 
Sede INAIL: ______________________________________________________________________________________________
Cassa Edile __________________________________________ Codice impresa______________________________________
C.C.N.L. applicato _________________________________________________________________________________________
Dimensione aziendale - n. Dipendenti ________________________________________________________________________
Iscrizione  alla C.C.I.A.A. – Ufficio Registro delle Imprese della Provincia di ________________________________________                    dal___________________con il n.________________con la seguente ragione sociale ________________________________ 
che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ) 
………………………………………..……….                                                    ………………………………………….
………………………………………………...                                                    ………………………………………….
e che l’oggetto sociale, limitatamente a quanto attiene il presente appalto, è il seguente _________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

In caso di concorrente stabilito in altro stato dell’Unione Europea di essere iscritto ________________________________ (indicare quale tra i registri commerciali di cui all’art. 39 comma 2 D.lgs. 163/2006) dal _____________________________________ con il n. ______________________con la seguente ragione sociale ______________________________________ che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ): ________________
____________________________________________________________________________________________________
e di non avere in corso procedure di cancellazione dal citato Registro; 

Ai fini contrattuali e, consapevole delle conseguenze amministrative, civili e penali delle dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. 445/2000 per quanto attiene le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà, per sé e per  l’impresa  rappresentata    

DICHIARA

1.	di essere in possesso dei requisiti richiesti all’art. 34 del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni per la partecipazione alle procedure di affidamento appalti pubblici;
2.	di non trovarsi in nessuna delle condizioni  previste dall’art. 38 del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni, quale causa di esclusione per la partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi;
3.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o di non avere  in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
4.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
5.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dall’A.O.U. di Sassari; e di non aver commesso alcun errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 
6.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione dello Stato (indicare lo Stato in cui l’impresa è stabilita) _______________________ 
Agenzia Entrate competente al rilascio della certificazione (completare):
________________________________________________________________________________________________

Via/Piazza __________________________ n. ________ CAP_________ Città ________________________ Prov. (_____)

Tel ______________ e mail ______________________________________________________

7.	di non essere iscritto nel casellario informatico - di cui all’art. 7 comma 10 del D.lgs 163/2006 - per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
8.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione dello Stato in cui l’impresa è stabilita; 
9.	(se l’impresa è stabilita in Italia) di essere in regola con le norme che disciplinano il  diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della  legge n. 68/1999;  l’impresa (cancellare la dizione che non interessa): è esente (imprese con meno di 15 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero, in alternativa, è in regola (imprese con più di 35 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e che hanno effettuato nuove assunzioni dal 18 gennaio 2000);
Ufficio Provinciale del lavoro competente al rilascio della relativa certificazione (completare):
_________________________________________________________________________________________________

Via/Piazza __________________________ n. ________ CAP_________ Città ________________________ Prov. (_____)

Tel ______________ e mail______________________________________________________

10.	che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
11.	di non essere iscritto nel casellario informatico – di cui all’art 7 comma 10 del D.lgs 163/2006 – per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
12.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
13.	(cancellare la dizione che non interessa) di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare anche le condanne penali per le quali abbia beneficiato della non menzione): __________________________________________________________________________________________
(nel caso di: A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, il concorrente non è tenuto ad indicarle laddove il reato sia  stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)
14.	di non aver pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423  e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)
n.b.  nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto - pendenza procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)  o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011), esse dovranno essere dichiarate;
15.	che non ricorrono le circostanze previste all’art. 38 comma 1 lett. m-ter del D.lgs 163/2006;
16.	che nei confronti dei soggetti sotto indicati non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423  e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)  :
a)	(da compilare solo per impresa individuale): titolare e/o direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
b)	(da compilare solo per società in nome collettivo): i soci e/o il direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito )
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
c)	(da compilare solo per società in accomandita semplice): soci accomandatari e/o il direttore  tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
d)	(da compilare solo se si tratta di altro tipo di  società):  amministratori muniti di poteri di rappresentanza e/o il direttore tecnico e/o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
n.b.  nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto - pendenza procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)  o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011), esse dovranno essere dichiarate; 
17.	che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 16 (lett. a,b,c,d,) non ricorrono le circostanze previste all’art. 38 comma 1 lett. m-ter del D.lgs 163/2006;
n.b.  nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto- circostanze previste all’art. 38 comma 1 lett. m-ter del D.lgs 163/2006 -, esse dovranno essere dichiarate
18.	che nei confronti dei soggetti sotto indicati non è stata pronunciata: A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:
a)	(da compilare solo per impresa individuale): titolare e/o direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
b)	(da compilare solo per società in nome collettivo): i soci e/o il direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
c)	(da compilare solo per società in accomandita semplice): soci accomandatari e/o il direttore  tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
d)	(da compilare solo se si tratta di altro tipo di  società o consorzio):  amministratori muniti di poteri di rappresentanza e/o il direttore tecnico e/o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
n.b.  nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto - A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, esse dovranno essere dichiarate, il concorrente non è tenuto ad indicarle laddove il reato sia  stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima

19.	che i seguenti soggetti sono cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
(cancellare le dizioni che non interessano)
-	di non essere a conoscenza, relativamente ai suddetti soggetti: A) di pronuncia  di  sentenza di condanna passata in giudicato, o di emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure pronuncia di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;  B) di pronuncia di sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
-	(ovvero, in alternativa)
di essere a conoscenza relativamente ai suddetti soggetti che è stata pronunciata __________________________
______________________________________________________________________________ indicare: sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. 
[(eventuale) Indicare se il reato è stato depenalizzato ovvero se è intervenuta la riabilitazione ovvero se il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima]
-	che l’impresa si è dissociata completamente ed effettivamente dalla condotta penalmente sanzionata (allegare i documenti necessari a dimostrare la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata)
20.	che rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento (comma 1 lett. m-quater del D.lgs 163/2006):
(cancellare le dizioni che non interessano)
caso  a)     non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
caso b)   non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al  concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
caso  c)	è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti _____________) che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente
21.	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione ai sensi dell’art. 1 bis, comma 14, della L. 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.;

DICHIARA inoltre 

22.	che i prezzi devono intendersi:
•	remunerativi e quantificati in base a calcoli di propria convenienza ed a proprio completo rischio;
•	onnicomprensivi di tutto quanto necessario alla compiuta esecuzione dell’appalto, in relazione a quanto richiesto nel disciplinare di gara, capitolato speciale e relativi allegati;
23. di impegnarsi  ad eseguire il contratto secondo le disposizioni vigenti in tema di sicurezza, antinfortunistica, lavoro;
24. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta del fatto che l’appalto deve essere eseguito in una Struttura  Ospedaliero –Universitaria in attività e quindi di aver valutato dal punto di vista economico tale circostanza;
25. di aver realizzato negli ultimi tre esercizi, in base ai bilanci approvati:
          a)   fatturato globale d’impresa non inferiore a €  1.500.000,00;
      
          b)   fatturato specifico relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto della gara non inferiore a €  400.000,00;

26.di aver prestato negli ultimi tre anni dal termine ultimo di presentazione delle offerte le  forniture nel settore oggetto della gara così come segue:
		fornitura____________ importo ____________ data ____________ destinatario_______________________________
		(ripetere quante volte necessario)  
27. di aver preso conoscenza e di accettare il D.U.V.R.I. – disponibile sul sito internet aziendale www.aousassari.it -  sezione bandi e gare -  e di averne tenuto conto nel formulare la  propria offerta e di informare dei contenuti del D.U.V.R.I. il proprio personale del cui operato si assume la totale responsabilità;
28. di impegnarsi ad informare il servizio Aziendale di riferimento e il Responsabile del Servizio Provveditorato  su eventuali rischi specifici della propria attività che potrebbero interferire con la normale attività lavorativa dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari  o che potrebbero risultare dannosi per la sicurezza del personale dell’Azienda. A tale proposito l’Impresa indica quale referente il Sig. …………………………… tel. ……………..…….;
29. di accettare incondizionatamente e integralmente le condizioni previste dal Bando, dal Disciplinare di gara e relativi allegati,  dal Capitolato Speciale e relativi allegati, dal Capitolato Generale d’appalto, da eventuali chiarimenti, da rettifiche e da qualsiasi altra informazione inerente la gara in oggetto;
30. di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;
31.	di accettare, se aggiudicataria, considerata l’urgenza di acquisire le prestazioni previste nell’appalto in oggetto, in ogni caso di impossibilità di stipulare il contratto nel termine previsto, di dare avvio anticipatamente all’appalto, in pendenza della stipulazione, ai sensi dell’art. 11 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;  
32.	che non potrà vantare, nei confronti dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, pretese, interessi o diritti  di sorta, nonché compensi o rimborsi spese per la partecipazione alla procedura in oggetto;
33.	che l’offerta è ferma per un periodo di almeno 180 giorni dal termine ultimo di presentazione delle offerte;
34.	di essere consapevole che l’appalto è concepito come obbligazione di risultato: l’obbligazione contrattuale pertanto, include ogni prestazione necessaria a tale scopo anche se non espressamente prevista in atti di gara ed in offerta;
35.	(eventuale se l’impresa intende avvalersi del subappalto) che ci si riserva di subappaltare quanto segue nel rispetto di quanto prescritto dall’art. 118  del D. Lgs. 163/2006 ed in ottemperanza al D.P.R. 207/2010: 
a)	(specificare la tipologia delle prestazioni che si intende subappaltare________________________________;
b)	indicare la percentuale delle prestazioni che si intende subappaltare______% (non superiore al 30% del valore  dell’appalto);
n.b.   non dovrà essere fatto alcun riferimento all’offerta economica e non dovrà esser fornito alcun dato che possa in qualsiasi modo far desumere il contenuto dell’offerta economica, pena l’esclusione. 
36. (cancellare la dizione che non interessa)
•	di autorizzare l’Amministrazione, qualora un partecipante alla gara eserciti – ai sensi del Dlgs n. 241/90 – la facoltà di “accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
	oppure
•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le parti relative all’offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa
37. che il domicilio eletto per le comunicazioni, l’ e-mail e il numero di fax cui inviare le comunicazioni inerenti la gara in oggetto (obbligatori ai sensi dell’art. 79 del D.lgs 163/2006), sono i seguenti:
         domicilio eletto _____________________________________________fax____________________________________     

         e-mail____________________________________; barrare quello che interessa (certificata:  □ SI  -   □  NO) 
           
se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail, in alternativa alla trasmissione a mezzo fax,                                     barrare quello che interessa  □  SI    -    □   NO
           
se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail anche in caso di posta non certificata in alternativa alla trasmissione a mezzo fax       barrare quello che interessa  □ SI    -   □   NO

38.che il referente per la gara è il Sig./Sig.ra __________________________ tel. _____________ cell. ___________________          e mail _____________________________;

Si allega la seguente documentazione:
1.	copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
2.	(eventuale) copia della procura se il sottoscrittore e’ procuratore;

Luogo e data______________________________	                                             

 Timbro del Soggetto Partecipante

Firma del Legale Rappresentante

n. b. la firma e il timbro devono essere apposti in tutte le pagine 

“Allegato 1A “   AUTODICHIARAZIONE SUL POSSESSO   DEI  REQUISITI  SOGGETTI PLURIMI ( R.T.I., CONSORZI, G.E.I.E.) 
Spett. le                                                                                                                             
A.O.U. 
SASSARI

PROCEDURA APERTA - FORNITURA BIENNALE  IN REGIME DI SERVICE DI APPARECCHIATURE E RELATIVI MATERIALI DI CONSUMO PER LA CHIRURGIA OFTALMICA NECESSARIA ALL’U.O. DI CLINICA OCULISTICA  DELL’A. O. U. DI SASSARI

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________________________________ 
nato/a  a ________________________________prov_________il___________________________________________________  C.F.__________________________________residente in ____________________ prov. ________ in qualità di  ( in caso di concorrente costituito in forma di impresa specificare se legale rappresentante,  procuratore speciale ecc)_____________________________________________________________________________________________________       dell’impresa________________________________________ con sede legale in______________________________________ prov. __________ CAP _____________ Cod. ISTAT_____________Via/Piazza________________________________________ n._________________ tel. ______________________________ fax _________________________________________________
Cod.fiscale_______________________________________________________________________________________________
P. IVA ___________________________________________________________________________________________________
Numero di posizione INPS : _________________________________________________________________________________  
Sede INPS: città__________________________prov.(________) via/piazza___________________________n.______________   
Numero di posizione INAIL: _________________________________________________________________________________ 
Sede INAIL: ______________________________________________________________________________________________
Cassa Edile __________________________________________ Codice impresa______________________________________
C.C.N.L. applicato _________________________________________________________________________________________
Dimensione aziendale - n. Dipendenti ________________________________________________________________________
Iscrizione  alla C.C.I.A.A. – Ufficio Registro delle Imprese della Provincia di ________________________________________                    dal___________________con il n.________________con la seguente ragione sociale ________________________________ 
che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ) 
………………………………………..……….                                                    ………………………………………….
………………………………………………...                                                    ………………………………………….
e che l’oggetto sociale, limitatamente a quanto attiene il presente appalto, è il seguente _________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

In caso di concorrente stabilito in altro stato dell’Unione Europea di essere iscritto ________________________________ (indicare quale tra i registri commerciali di cui all’art. 39 comma 2 D.lgs. 163/2006) dal _____________________________________ con il n. ______________________con la seguente ragione sociale ______________________________________ che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ): ________________
____________________________________________________________________________________________________
e di non avere in corso procedure di cancellazione dal citato Registro; 

E

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________________________________ 
nato/a  a ________________________________prov_________il___________________________________________________  C.F.__________________________________residente in ____________________ prov. ________ in qualità di  ( in caso di concorrente costituito in forma di impresa specificare se legale rappresentante,  procuratore speciale ecc)_____________________________________________________________________________________________________       dell’impresa________________________________________ con sede legale in______________________________________ prov. __________ CAP _____________ Cod. ISTAT_____________Via/Piazza________________________________________ n._________________ tel. ______________________________ fax _________________________________________________
Cod.fiscale_______________________________________________________________________________________________
P. IVA ___________________________________________________________________________________________________
Numero di posizione INPS : _________________________________________________________________________________  
Sede INPS: città__________________________prov.(________) via/piazza___________________________n.______________   
Numero di posizione INAIL: _________________________________________________________________________________ 
Sede INAIL: ______________________________________________________________________________________________
Cassa Edile __________________________________________ Codice impresa______________________________________
C.C.N.L. applicato _________________________________________________________________________________________
Dimensione aziendale - n. Dipendenti ________________________________________________________________________
Iscrizione  alla C.C.I.A.A. – Ufficio Registro delle Imprese della Provincia di ________________________________________                    dal___________________con il n.________________con la seguente ragione sociale ________________________________ 
che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ) 
………………………………………..……….                                                    ………………………………………….
………………………………………………...                                                    ………………………………………….
e che l’oggetto sociale, limitatamente a quanto attiene il presente appalto, è il seguente _________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

In caso di concorrente stabilito in altro stato dell’Unione Europea di essere iscritto ________________________________ (indicare quale tra i registri commerciali di cui all’art. 39 comma 2 D.lgs. 163/2006) dal _____________________________________ con il n. ______________________con la seguente ragione sociale ______________________________________ che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ): ________________
____________________________________________________________________________________________________
e di non avere in corso procedure di cancellazione dal citato Registro; 

 (ripetere se vi siano altri soggetti)

Ai fini contrattuali e, consapevole delle conseguenze amministrative, civili e penali delle dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. 445/2000 per quanto attiene le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà, per sé e per  l’impresa  rappresentata    

DICHIARANO

1.	di essere in possesso dei requisiti richiesti all’art. 34 del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni per la partecipazione alle procedure di affidamento appalti pubblici;
2.	di non trovarsi in nessuna delle condizioni  previste dall’art. 38 del D.lgs 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni, quale causa di esclusione per la partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi;
3.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o di non avere  in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
4.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
5.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dall’A.O.U. di Sassari; e di non aver commesso alcun errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 
6.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione dello Stato (indicare lo Stato in cui l’impresa è stabilita) _______________________ 
Società __________________________

Agenzia Entrate competente al rilascio della certificazione (completare):
________________________________________________________________________________________________

Via/Piazza __________________________ n. ________ CAP_________ Città ________________________ Prov. (_____)

Tel ______________ fax ________________  e mail ______________________________________________________

Società __________________________

Agenzia Entrate competente al rilascio della certificazione (completare):
________________________________________________________________________________________________

Via/Piazza __________________________ n. ________ CAP_________ Città ________________________ Prov. (_____)

Tel ______________ fax ________________  e mail ______________________________________________________

7.	di non essere iscritti nel casellario informatico - di cui all’art. 7 comma 10 del D.lgs 163/2006 - per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
8.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione dello Stato in cui l’impresa è stabilita; 

9.	Società___________________________________
(se l’impresa è stabilita in Italia) di essere in regola con le norme che disciplinano il  diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della  legge n. 68/1999;  l’impresa (cancellare la dizione che non interessa): è esente (imprese con meno di 15 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero, in alternativa, è in regola (imprese con più di 35 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e che hanno effettuato nuove assunzioni dal 18 gennaio 2000);
Ufficio Provinciale del lavoro competente al rilascio della relativa certificazione (completare):
_________________________________________________________________________________________________

Via/Piazza __________________________ n. ________ CAP_________ Città ________________________ Prov. (_____)

Tel ______________ e mail______________________________________________________

Società___________________________________
(se l’impresa è stabilita in Italia) di essere in regola con le norme che disciplinano il  diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della  legge n. 68/1999;  l’impresa (cancellare la dizione che non interessa): è esente (imprese con meno di 15 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero, in alternativa, è in regola (imprese con più di 35 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e che hanno effettuato nuove assunzioni dal 18 gennaio 2000);
Ufficio Provinciale del lavoro competente al rilascio della relativa certificazione (completare):
_________________________________________________________________________________________________

Via/Piazza __________________________ n. ________ CAP_________ Città ________________________ Prov. (_____)

Tel ______________ e mail______________________________________________________

10.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
11.	di non essere iscritti nel casellario informatico – di cui all’art 7 comma 10 del D.lgs 163/2006 – per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
12.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
13.	(cancellare la dizione che non interessa) di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare anche le condanne penali per le quali abbia beneficiato della non menzione): __________________________________________________________________________________________
(nel caso di: A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, il concorrente non è tenuto ad indicarle laddove il reato sia  stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)
14.	di non aver pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423  e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)
n.b.  nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto - pendenza procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)  o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011), esse dovranno essere dichiarate;
15.	che non ricorrono le circostanze previste all’art. 38 comma 1 lett. m-ter del D.lgs 163/2006;
16.	che nei confronti dei soggetti sotto indicati non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423  e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)  :
a)	(da compilare solo per impresa individuale): titolare e/o direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
b)	(da compilare solo per società in nome collettivo): i soci e/o il direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito )
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
c)	(da compilare solo per società in accomandita semplice): soci accomandatari e/o il direttore  tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
d)	(da compilare solo se si tratta di altro tipo di  società):  amministratori muniti di poteri di rappresentanza e/o il direttore tecnico e/o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
n.b.  nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto - pendenza procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)  o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011), esse dovranno essere dichiarate; 
17.	che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 16 (lett. a,b,c,d,) non ricorrono le circostanze previste all’art. 38 comma 1 lett. m-ter del D.lgs 163/2006;
n.b.  nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto- circostanze previste all’art. 38 comma 1 lett. m-ter del D.lgs 163/2006 -, esse dovranno essere dichiarate
18.	che nei confronti dei soggetti sotto indicati non è stata pronunciata: A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:
e)	(da compilare solo per impresa individuale): titolare e/o direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
f)	(da compilare solo per società in nome collettivo): i soci e/o il direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
g)	(da compilare solo per società in accomandita semplice): soci accomandatari e/o il direttore  tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
h)	(da compilare solo se si tratta di altro tipo di  società o consorzio):  amministratori muniti di poteri di rappresentanza e/o il direttore tecnico e/o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
n.b.  nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto - A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, esse dovranno essere dichiarate, il concorrente non è tenuto ad indicarle laddove il reato sia  stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima

19.	che i seguenti soggetti sono cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
(cancellare le dizioni che non interessano)
-	di non essere a conoscenza, relativamente ai suddetti soggetti: A) di pronuncia  di  sentenza di condanna passata in giudicato, o di emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure pronuncia di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;  B) di pronuncia di sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
-	(ovvero, in alternativa)
di essere a conoscenza relativamente ai suddetti soggetti che è stata pronunciata __________________________
______________________________________________________________________________ indicare: sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. 
[(eventuale) Indicare se il reato è stato depenalizzato ovvero se è intervenuta la riabilitazione ovvero se il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima]
-	che l’impresa si è dissociata completamente ed effettivamente dalla condotta penalmente sanzionata (allegare i documenti necessari a dimostrare la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata)
20.	che rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento (comma 1 lett. m-quater del D.lgs 163/2006):
(cancellare le dizioni che non interessano)
caso  a)     non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
caso b)   non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al  concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
caso  c)	è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti _____________) che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente
21.	di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione ai sensi dell’art. 1 bis, comma 14, della L. 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.;

DICHIARANO inoltre

22.	che i prezzi devono intendersi:
•	remunerativi e quantificati in base a calcoli di propria convenienza ed a proprio completo rischio;
•	onnicomprensivi di tutto quanto necessario alla compiuta esecuzione dell’appalto, in relazione a quanto richiesto nel disciplinare di gara, capitolato speciale e relativi allegati;
23. di impegnarsi  ad eseguire il contratto secondo le disposizioni vigenti in tema di sicurezza, antinfortunistica, lavoro;
24. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta del fatto che l’appalto deve essere eseguito in una Struttura  Ospedaliero –Universitaria in attività e quindi di aver valutato dal punto di vista economico tale circostanza;
25. di aver realizzato negli ultimi tre esercizi, in base ai bilanci approvati:
          a)   fatturato globale d’impresa non inferiore a €  1.500.000,00;
      
          b)   fatturato specifico relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto della gara non inferiore a €  400.000,00;

26.di aver prestato negli ultimi tre anni dal termine ultimo di presentazione delle offerte le  forniture nel settore oggetto della gara così come segue:
		fornitura____________ importo ____________ data ____________ destinatario_______________________________
		(ripetere quante volte necessario)  
27. di aver preso conoscenza e di accettare il D.U.V.R.I. – disponibile sul sito internet aziendale www.aousassari.it -  sezione bandi e gare -  e di averne tenuto conto nel formulare la  propria offerta e di informare dei contenuti del D.U.V.R.I. il proprio personale del cui operato si assume la totale responsabilità;
28. di impegnarsi ad informare il servizio Aziendale di riferimento e il Responsabile del Servizio Provveditorato  su eventuali rischi specifici della propria attività che potrebbero interferire con la normale attività lavorativa dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari  o che potrebbero risultare dannosi per la sicurezza del personale dell’Azienda. A tale proposito l’Impresa indica quale referente il Sig. …………………………… tel. ……………..…….;
29. di accettare incondizionatamente e integralmente le condizioni previste dal Bando, dal Disciplinare di gara e relativi allegati,  dal Capitolato Speciale e relativi allegati, dal Capitolato Generale d’appalto, da eventuali chiarimenti, da rettifiche e da qualsiasi altra informazione inerente la gara in oggetto;
30. di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;
31.	di accettare, se aggiudicatarie, considerata l’urgenza di acquisire le prestazioni previste nell’appalto in oggetto, in ogni caso di impossibilità di stipulare il contratto nel termine previsto, di dare avvio anticipatamente all’appalto, in pendenza della stipulazione, ai sensi dell’art. 11 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;  
32.	che non potranno vantare, nei confronti dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, pretese, interessi o diritti  di sorta, nonché compensi o rimborsi spese per la partecipazione alla procedura in oggetto;
33.	che l’offerta è ferma per un periodo di almeno 180 giorni dal termine ultimo di presentazione delle offerte;
34.	di essere consapevoli che l’appalto è concepito come obbligazione di risultato: l’obbligazione contrattuale pertanto, include ogni prestazione necessaria a tale scopo anche se non espressamente prevista in atti di gara ed in offerta;
35.	(eventuale se l’impresa intende avvalersi del subappalto) che ci si riserva di subappaltare quanto segue nel rispetto di quanto prescritto dall’art. 118  del D. Lgs. 163/2006 ed in ottemperanza al D.P.R. 207/2010: 
a)	(specificare la tipologia delle prestazioni che si intende subappaltare________________________________;
b)	indicare la percentuale delle prestazioni che si intende subappaltare______% (non superiore al 30% del valore  dell’appalto);
n.b.   non dovrà essere fatto alcun riferimento all’offerta economica e non dovrà esser fornito alcun dato che possa in qualsiasi modo far desumere il contenuto dell’offerta economica, pena l’esclusione. 
36. (cancellare la dizione che non interessa)
•	di autorizzare l’Amministrazione, qualora un partecipante alla gara eserciti – ai sensi del Dlgs n. 241/90 – la facoltà di “accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
	oppure
•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le parti relative all’offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa
37. che il domicilio eletto per le comunicazioni, l’ e-mail e il numero di fax cui inviare le comunicazioni inerenti la gara in oggetto (obbligatori ai sensi dell’art. 79 del D.lgs 163/2006), sono i seguenti:
         domicilio eletto _____________________________________________fax____________________________________     

         e-mail____________________________________; barrare quello che interessa (certificata:  □ SI  -   □  NO) 
           
se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail, in alternativa alla trasmissione a mezzo fax,                                     barrare quello che interessa  □  SI    -    □   NO
           
se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail anche in caso di posta non certificata in alternativa alla trasmissione a mezzo fax       barrare quello che interessa  □ SI    -   □   NO

38. che il referente per la gara è il Sig./Sig.ra __________________________ tel. _____________ cell. ___________________          e mail _____________________________;

Si allega la seguente documentazione:
1.	copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
2.	(eventuale) copia della procura se il sottoscrittore e’ procuratore;
3.    (eventuale) in caso di raggruppamenti temporanei di impresa (RTI): 
a) se già  costituiti  mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria e  dichiarazione sulla ripartizione delle quote parti e dei compiti tra componenti
b) se da costituire in ipotesi di aggiudicazione: l’impegno a conferire mandato irrevocabile con rappresentanza alla capogruppo sottoscritto da tutte le imprese che costituiranno il raggruppamento;

Luogo e data______________________________				 

Timbro del Soggetto Partecipante
Firma del Legale Rappresentante

Timbro del Soggetto Partecipante
Firma del Legale Rappresentante

(ripetere ove occorra)

istruzioni per la compilazione:
soggetto plurimo non costituito: il documento deve essere presentato e sottoscritto da tutti i legali rappresentanti dei componenti il soggetto plurimo 
soggetto plurimo costituito: il documento deve essere presentato e sottoscritto dal legale rappresentante della capogruppo cui e’ stato conferito mandato con rappresentanza; 
rti in forma mista: per ogni rti che concorre a costituire il rti principale il documento deve essere completato a corredo della documentazione complessiva già prevista per il rti, nella forma prescritta a seconda se trattasi di rti già costituito o non ancora costituito.

n. b. la firma e il timbro devono essere apposti in tutte le pagine 

“Allegato 2”     DICHIARAZIONE COMPOSIZIONE SOGGETTI PLURIMI (R.T.I COSTITUITI E NON COSTUITI, CONSORZI ,G.E.I.E.) 

Spett. le                                                                                                                             
A.O.U. 
SASSARI

PROCEDURA APERTA - FORNITURA BIENNALE  IN REGIME DI SERVICE DI APPARECCHIATURE E RELATIVI MATERIALI DI CONSUMO PER LA CHIRURGIA OFTALMICA NECESSARIA ALL’U.O. DI CLINICA OCULISTICA  DELL’A. O. U. DI SASSARI

Il sottoscritto___________________________________________________________________________________ 
nato a _____________________________prov_________________ il____________________ in qualità di legale rappresentante,_________________________________________________________________________________della ditta________________________________________ con sede in ___________________________________        Cap _________________Via/Piazza______________________________ n.________ tel. _____________________
cod.fiscale_____________________________________________________________________________________
P. IVA ________________________________________________________________________________________

E

Il sottoscritto __________________________________________________________________________________ 
nato a _____________________________prov_________________ il____________________ in qualità di legale rappresentante,_________________________________________________________________________________della ditta________________________________________ con sede in ___________________________________        Cap _________________Via/Piazza______________________________ n.________ tel. _____________________
cod.fiscale_____________________________________________________________________________________
P. IVA ________________________________________________________________________________________

E

Il sottoscritto __________________________________________________________________________________ 
nato a _____________________________prov_________________ il____________________ in qualità di legale rappresentante,_________________________________________________________________________________della ditta________________________________________ con sede in ___________________________________       Cap _________________Via/Piazza______________________________ n.________ tel. ____________________
cod.fiscale_____________________________________________________________________________________
P. IVA ________________________________________________________________________________________

(ripetere se vi siano altri soggetti)

al fine di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARANO

che la composizione del soggetto plurimo (ad es. consorzio/RTI/ GEIE),  (1) è/sarà la seguente (2) (3) (4):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E che  è stato/verrà conferito mandato con rappresentanza all’impresa capogruppo:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

assumendo l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di  appalti pubblici con riguardo ai soggetti plurimi ( ad es. Raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE). Si è consapevoli che in caso di aggiudicazione i soggetti  affidatari dei servizi in oggetto non potranno essere diversi da quelli indicati.
E che le quote di partecipazione e le componenti d’appalto di competenza di ciascun componente sono le seguenti:
Componente a)___________________________________________________________________________________
Componente b) ___________________________________________________________________________________
Componente c) ___________________________________________________________________________________
(Solo per consorzi tra cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane nonché consorzi stabili costituiti anche in forma di società consortili):
che il consorzio concorre per i seguenti consorziati:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

che detti consorziati eseguiranno le parti di forniture sotto specificate:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e per detti consorziati si allegano dichiarazioni, sottoscritte dai rispettivi legali rappresentanti/procuratori generali/speciali, attestanti il possesso dei requisiti generali previsti dal disciplinare di gara, con fotocopie dei documenti d’identità e, se necessario, copie autentiche delle rispettive procure. 

ALLEGA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO DI OGNI SOTTOSCRITTORE
(EVENTUALE, DA ALLEGARE SE UNO O PIU’ DEI SOTTOSCRITTORI E’ PROCURATORE) COPIA ORIGINALE O AUTENTICA DELLA/E PROCURA/E (può essere omessa se già allegata ad altre parti della documentazione amministrativa)

_______________________________
(firma del legale rappresentante)

_______________________________
(firma del legale rappresentante)

_______________________________
(firma del legale rappresentante)
(ripetere se vi siano altri soggetti)
ISTRUZIONI
1 Cancellare le dizioni che non interessano a seconda della composizione del concorrente (consorzio/RTI/ GEIE o altro) .
2 Cancellare la dizione che non interessa a seconda  che il soggetto sia già stato costituito o che ci si impegni a costituirlo in caso d’aggiudicazione. Per i soggetti già costituiti il presentatore e sottoscrittore del documento sarà unico, e cioè colui che ne ha la legale rappresentanza; per i soggetti non ancora costituiti i presentatori e sottoscrittori saranno tutti i componenti.
3 Per i GEIE e i RTI  indicare, per ciascun componente: le quote di partecipazione e le parti d’appalto di competenza; se trattasi di RTI miste, si dovranno indicare anche e specificamente, relativamente alla parte d’appalto su cui si costituisce un ulteriore RTI, le quote di partecipazione e le parti d’appalto di competenza di ciascun componente quest’ultimo RTI; per i consorzi indicare la tipologia del consorzio e, per consorzi tra cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane nonché consorzi stabili costituiti anche in forma di società consortili, per quali consorziati il consorzio concorre e, per ciascun consorziato, le parti di appalto di competenza: relativamente a tali consorziati, deve essere dichiarato il possesso dei requisiti generali previsti in atti di gara.
4 Si rammenta che ai consorzi di cui all’art. 2602 del Codice Civile, costituiti anche in forma di società ai sensi dell’art. 2615-ter del Codice Civile ed ai GEIE si applicano le disposizioni sui RTI: per essi deve pertanto essere compilato il modello d’istanza “Allegato 1A”. 
n. b. la firma deve essere apposta in tutte le pagine 

“Allegato 3”

 Trattamento dei dati personali dell’offerente.

Ai sensi dell'ari. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si provvede all'informativa di cui al comma 1 dello stesso articolo facendo presente che i dati personali forniti dagli offerenti saranno raccolti presso l'Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, per le finalità inerenti alla gestione delle procedure previste dalla legislazione vigente per l'attività contrattuale e la scelta del contraente. Il trattamento dei dati personali (registrazione, organizzazione, conservazione), svolto con strumenti informatici e/o cartacei idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, potrà avvenire sia per le finalità correlate alla scelta del contraente e all'instaurazione del rapporto contrattuale che per le finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della partecipazione alla procedura di gara, pena l'esclusione; per l'aggiudicatario il conferimento è altresì obbligatorio ai fini della stipulazione della convenzione e dell'adempimento di tutti gli obblighi conseguenti ai sensi di legge.
Il trattamento dei dati conferiti a soggetti pubblici sarà effettuato con le modalità di cui all'art. 18 del  D. Lgs. n. 196/03. In relazione al trattamento dei dati conferiti l'interessato gode dei diritti di cui all'ari. 7 del D. Lgs. n. 196/03 tra i quali figura il diritto d'accesso ai dati che lo riguardano, il diritto di rettificare, aggiornare, completare i dati erronei, incompleti, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali diritti potranno essere esercitati nei confronti dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, titolare del trattamento.
Con riferimento ai dati di questa A.O.U., la Ditta che risulterà aggiudicataria del presente appalto si conformerà a quanto disposto dal citato Decreto in materia di trattamento dei dati e tutela della privacy.
Titolare del trattamento dei dati inerenti alla presente procedura di gara è l'Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, mentre responsabile del trattamento è la Ditta aggiudicataria.
Ai sensi del citato D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., il sottoscritto firmatario dell'offerta di gara, in qualità di Titolare, Rappresentante Legale o suo delegato
autorizza
l'utilizzazione dei propri dati ai soli fini della partecipazione alla gara d'appalto per la quale i dati stessi sono prodotti nonché per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e incaricali della Stazione Appaltante e ai contro interessati ai predetti procedimenti, fermo restando quanto previsto al Capo IV, n. 2, lett. C) del Provvedimento del Garante della tutela dei dati personali in data 10.05.1999, pubblicato sulla G.U. del 14.05.1999 ed ogni successiva modifica ed integrazione.

					                                                                              Firma del Dichiarante 									                  ___________________________
                                                                                                                                      Firma del Dichiarante 									                  ___________________________