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Allegato “A”
	
Modello della domanda
   (In carta semplice)
               Al Magnifico Rettore
               Università degli Studi di Sassari
               Piazza Università n. 21
               07100 - SASSARI

_l_ sottoscritt_ __________________________________ nat_ a _________________________________
il __________________ (prov. di ____) e residente in _____________________________(prov. di ___) via ______________________________ n. _______ Cap. _____________, C.F. _____________________
tel/cell _____________________________________________ e mail _____________________________

chiede di essere ammess_ a partecipare alla procedura valutativa, per titoli, per il conferimento dell’incarico di direttore di struttura complessa a direzione universitaria per l’Unità Operativa Complessa di Patologia Chirurgica dell’A.O.U. di Sassari - Settore Scientifico Disciplinare MED/18 “Chirurgia generale”, bandita con D.R. n. 102/2017 del 18 gennaio 2017, prot. n. 1596.

A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, di essere consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1)	di essere cittadin_ italiano_ (o di uno degli stati membri dell’Unione Europea); 
2)	di godere dei diritti civili e politici (se cittadin_ di stato membro dell’Unione Europea anche nello stato di appartenenza);
3)	di essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune di _________ovvero di non essere iscritt_ nelle liste elettorali, segnalando i motivi ___________;
4)	di essere in possesso dei requisiti di partecipazione di cui all’art. 2 del presente avviso, con l’indicazione del ruolo ricoperto presso l’Università degli Studi di Sassari: 
ricercatore a tempo indeterminato presso il dipartimento di ________________ dell’Università degli Studi di Sassari, con afferenza al SSD MED/18 “Chirurgia Generale”;
ovvero
professore ordinario/associato presso il dipartimento di ___________________dell’Università degli Studi di Sassari; con afferenza al SSD MED/18 “Chirurgia Generale”; 
5)	di essere in possesso di un curriculum professionale ai sensi dell’art. 8 del D.P.R. n. 484/97, in cui sia  documentata un specifica attività professionale ed adeguata esperienza ai sensi dell’art. 6 dello stesso D.P.R. n. 484/97;
6)	di essere in possesso delle competenze professionali richieste all’art. 3 del presente avviso; 
7)	di non avere vincoli di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con il Rettore, il Direttore Generale o con membri degli Organi di Governo dell’Università degli Studi di Sassari;     
8)	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali _________________ ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso ______________________________;
9)	di non essere, ovvero di essere stato destituit_ o dispensat_ dall’impiego presso pubblica amministrazione per persistente, insufficiente rendimento, ovvero dichiarato decadut_ da un impiego statale per aver prodotto documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
10)	di eleggere il proprio domicilio ai fini della procedura in __________________________________ via _____________________________ n° _____ c.a.p _________ tel. _________________________, email ______________________.

_l_ sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo.
_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.

_l_ sottoscritt_ allega alla presente domanda:

a)	curriculum vitae, redatto in conformità alle disposizioni degli artt. 3 e 5 del presente avviso;

b)	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità;
 
c)	copia fotostatica del codice fiscale;

d)	elenco dei documenti e dei titoli presentati.  

_l_ sottoscritt_ dichiara inoltre di essere informat_, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30.6.2003, n. 196 che i dati personali sensibili e giudiziari sono trattati dall’Università degli Studi di Sassari ai sensi della normativa vigente.

Data ___________									
										   _l_ dichiarante
										________________
          (firma)

Allegato “B”

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 445/00)

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. 445/00 )

_l_ sottoscritt_
Cognome __________________________________ Nome_________________________________ C.F.__________________________ Nat_ a __________________________________(prov ______) il_____________________ attuale residenza a ___________________________ prov ________ indirizzo ____________________________________ c.a.p _________ Cell _______________________ E-Mail ________________________________ 

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

							DICHIARA 

_l_ sottoscritt_ dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.

_l_ sottoscritt_ prende atto e risulta informat_ che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30.6.2003, n. 196, i dati personali sensibili e giudiziari sono trattati dall’Università degli Studi di Sassari ai sensi della normativa vigente.

_l_ sottoscritt_ dichiara che la copia del documento di identità e del codice fiscale allegate alla presente domanda sono conformi all’originale.

Luogo e data
________________________

  										   _l_ dichiarante

										________________