Author: caterina.piliarvu
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Allegato n° 1 – FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

Al Direttore Generale
Azienda Ospedaliero Universitaria
07100 SASSARI 
Il/la sottoscritto/a____________________________________________________ 
CHIEDE 
di essere ammesso/a a partecipare alla pubblica selezione per titoli e colloquio per il conferimento di incarichi libero professionali per l’assunzione a tempo determinato di Medico Competente per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori di questa azienda, ai sensi del Decreto Legislativo n. 81/2008 e s.m.i, bandita dall’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Sassari con delibera n. _______del____________________.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità: 
1)	di essere nato/a a ___________________ il ___________ e di risiedere in via ______ C.A.P. ________ Città _________Prov. di _________; 
2)	di essere cittadino/a italiano/a-__________ ovvero ____________________; 
3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________ovvero di non essere iscritto alle liste elettorali, segnalando i motivi ___________ 
4)	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali_____________ ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso _____________ 
5)	di essere in possesso del Diploma di Laurea in _______________________conseguito presso _________ di _____________il ________________; 
6)	di essere iscritto all’Ordine degli/dei _______della Provincia di ____________n°______________; 
7)	di essere iscritto nell'elenco dei Medici Competenti istituito presso il Ministero della Salute, ai sensi dell'art.38, comma 4 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.;
8)	di essere in possesso di uno dei titoli o requisiti di cui all'art. 38, comma 1 del D.Lgs 81/2008, e s.m.i di seguito indicati ( barrare quello posseduto):
a) Specializzazione in Medicina del Lavoro o in Medicina Preventiva dei Lavoratori e Psicotecnica;
b) Docenze in Medicina del Lavoro o in Medicina Preventiva dei Lavoratori e Psicotecnica o in Tossicologia industriale o in fisiologia e Igiene del lavoro o in Clinica del lavoro;
c) Autorizzazione di cui all'art. 55 del D.lgs 15 agosto 1991, n° 277;
d) Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva o in Medicina Legale
d – bis) con esclusivo riferimento al ruolo dei sanitari delle forze armate, compresa l'arma dei carabinieri, della Polizia di stato e della guardia di finanza, svolgimento di attività di medico nel settore del lavoro per almeno quattro anni;
 9)   di possedere l'idoneità fisica all’impiego;
10) di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di avere prestato (indicando i motivi della risoluzione) ovvero di prestare servizio presso P.A., come di seguito riportato: P.A. _____________ dal ______al ________ in qualità di _________________nella disciplina di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione, etc.) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali______________________;( per i servizi di Continuità assistenziale e libero professionali indicare le ore effettivamente prestate________________)
11) Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni, etc.) _____________
12) Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 ________________. 
13)	di non essere ovvero di essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso Pubblica Amministrazione (in tal caso indicare i motivi); ______________________ 
14)	di non avere ovvero di avere diritto a precedenza e/o preferenza alla nomina (in tal caso specificare la legge e la categoria) _________________________;
15)	che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000;
16)	di  acconsentire al trattamento dei dati personali (D. Lgs 196/2003); 
17)	di accettare le condizioni previste dal bando di selezione; 
18)	che ogni eventuale comunicazione relativa alla selezione deve essere inviata al seguente indirizzo: 
Dr. _______________ via ________ CAP. _________ Comune _____________ Prov _______________ Tel __________________ 

DATA ____________________ 
                                                                                  FIRMA____________ 

Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a) Curriculum formativo-professionale;
b) Triplice copia dell’elenco dei documenti e titoli presentati;
c) Eventuale titoli e documenti, in originale autenticati o autocertificati, che il candidato ritenga opportuni per la formulazione della graduatoria di merito;
d) Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità (ai fini della validità dell' istanza e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell' art. 38 del DPR 445/2001) e del codice fiscale.

DATA ____________________ 
                                                                                  FIRMA____________ 
 (Allegato n° 2) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000 
Il sottoscritto________________________ nato a __________ Prov. _______ il ______ residente in _______ CAP ______ Prov. ______ Via ___________n°___ 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 
D I C H I A R A
- di essere nato/a a __________il ________- di essere residente a ____________________________ 
- di essere cittadino italiano (oppure)_________________________________ 
- di godere dei diritti civili e politici _______________-; 
- titolo di studio posseduto  ______________________ conseguito il _______ presso ________ 
-  appartenere all’ordine professionale di _____________ al n° _____________ 
- di essere iscritto nell'elenco dei Medici Competenti istituito presso il Ministero della Salute, ai sensi dell'art.38, comma 4 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.;

- di essere in possesso di uno dei titoli o requisiti di cui all'art. 38, comma 1 del D.Lgs 81/2008, e s.m.i di seguito indicati ( barrare quello posseduto):
a) Specializzazione in Medicina del Lavoro o in Medicina Preventiva dei Lavoratori e Psicotecnica;
b) Docenze in Medicina del Lavoro o in Medicina Preventiva dei Lavoratori e Psicotecnica o in Tossicologia industriale o in fisiologia e Igiene del lavoro o in Clinica del lavoro;
c) Autorizzazione di cui all'art. 55 del D.lgs 15 agosto 1991, n° 277;
d) Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva o in Medicina Legale
d – bis) con esclusivo riferimento al ruolo dei sanitari delle forze armate, compresa l'arma dei carabinieri, della Polizia di stato e della guardia di finanza, svolgimento di attività di medico nel settore del lavoro per almeno quattro anni;

- di aver partecipato al congresso ( corso, seminario..etc) organizzato da ____________________dal titolo______________________ in data___________________della durata di gg_______________ore______________, in qualità di _________________( partecipante- relatore…..), con esame finale/ senza esame finale / ECM.   Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 D. Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 
DATA e LUOGO______________________________________
                                                                                           FIRMA_______________
(Allegato n° 3) 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
Ai sensi dell’art..47 del D.P.R. n° 445/2000 

Il sottoscritto _________________ nato a _____________ il ______________ e residente in ________________ CAP _______Via_______________n°___consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000, 
D I C H I A R A 
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, i seguenti stati, fatti e qualità personali 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(la presente dichiarazione può essere utilizzata per certificare anche attività di servizio utilizzando lo schema di seguito indicato): 
Ente______________( pubblico o privato)  _____________ dal _________________(gg/m/aa) al _____________(gg/m/aa) in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali_______. Per i servizi di Continuità Assistenziale o libero professionali indicare anche il n° ore totali effettivamente svolte_____________
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 ________________.
 Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni .........) _______________ 
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 
DATA _____________________________ 
                                       FIRMA __________________ 
N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante. 
 (Allegato n° 4) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000 

Il Sottoscritto ______________nato a ______________ Prov _____ il ______ e residente in ________ CAP ______ Prov.__________Via__________n°___ consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
DICHIARA 
di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia: 
1	 dell’atto/documento _____________ rilasciato da ________________ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ________ ; 
2	 della pubblicazione dal titolo _________________edita da ________________ in data __________, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°_________ fogli, è conforme all’originale in possesso di ____________; 
3	 del titolo di studio/servizio _______ rilasciato da _____ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ___________ ovvero in mio possesso; 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 
DATA _____________________________ 
                                                        FIRMA _____________ 
N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.