Modello Allegato n. 1	

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R 28 dicembre 2000 n. 445)         

SPETT.LE 
AZIENDA OSPEDALIERO 
UNIVERSITARIA DI SASSARI
VIALE S. PIETRO, 10 (Pal. BOMPIANI)

07100                                  SASSARI

OGGETTO: PROCEDURA APERTA, PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA IN REGIME DI SERVICE, DI STRUMENTAZIONI E   MATERIALE DI CONSUMO PER IL LABORATORIO DI ISTOPATOLOGIA DELLA S.C. DI ANATOMIA E ISTOLOGIA PATOLOGICA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI SASSARI. CIG  74542490E0

SEZIONE 1 (imprese singole, raggruppamenti costituiti e consorzi, G.E.I.E.)

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________, in qualità di legale rappresentante dell’Impresa _______________________,con sede in ___________________(_______) Via________________________________________________ C.A.P.______________tel._________________________________fax_____________________Partita IVA n. _____________ PEC ________________________________________
(se recapito diverso dalla sede legale) 
il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
_____________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante/procuratore speciale di (barrare l’ipotesi ricorrente):
  impresa singola
 consorzio stabile di cui all'art. 45, comma 2 lett b) e c) D.lgs. n. 50/2016 
 capogruppo di raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui all’art. 45 comma 2 lett d) già costituito (si allega il mandato collettivo speciale con rappresentanza) avente la seguente composizione:
 G.E.I.E. - Gruppo Europeo di Interesse Economico, di cui all’art. 45 comma 2 lett g) 

Denominazione impresa
	
Quota/parte della fornitura da eseguire	
Capogruppo	____________	____________	
Mandante 1	____________	____________	
Mandante 2	____________	____________	
Mandante 3	____________	____________	

CHIEDE
di partecipare alla gara a procedura aperta, per l’affidamento della fornitura, in regime di service, di beni e relativo materiale di consumo per il Laboratorio di Istopatologia dell’U.O. Anatomia Patologica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari. 
Ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità,  sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
di soddisfare integralmente le seguenti condizioni:
-	che esso medesimo e, per quanto di propria conoscenza,  gli altri soggetti di cui all’art.80 comma 3 D.Lgs. n. 50/2016 (indicati nel DGUE allegato) non si trovano  in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. n. 50/2016;
-	di possedere i requisiti di selezione definiti a norma dell’art. 83 D.Lgs. n. 50/2016;
ALLEGA
-	il documento di Gara Unico Europeo (DGUE) debitamente compilato contenente le informazioni obbligatorie come previste nel disciplinare di gara;
-	l’ attestazione, rilasciata dalla stazione appaltante, con la quale viene dichiarata la presa visione dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione;
-	il patto di integrità debitamente compilato e sottoscritto;
-	il PASSOE di cui all’art. 2, comma 3 lett.b) della delibera ANAC n. 157/2016
-	il documento comprovante il pagamento del contributo gara all’Autorità Nazionale Anticorruzione;
-	la garanzia provvisoria.
DICHIARA INOLTRE:
-	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis e f-ter) del codice;
-	che i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice, sono i seguenti: (o riportati in elenco allegato);
(ovvero)
-	che i dati identificati dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta presso: _______________________
_____________________________________________________________________________
•	remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:  
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;  
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;  
•	Di accettare il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190).
•	Di rispettare il Codice di comportamento aziendale. 
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 
•	 di autorizzare la stazione appaltante, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
        (ovvero)
•	non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. 
(Si allega dichiarazione adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice);
•	di non avere sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 04 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001;
(ovvero)
•	di avere sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list ma di essere in possesso dell’autorizzazione di cui all’art. “Condizioni di partecipazione” lett. c) del presente Disciplinare di gara;
•	di aver preso conoscenza e di accettare il D.U.V.R.I. allegato al presente disciplinare e di averne tenuto conto nel formulare la propria offerta e di informare, dei contenuti dello stesso, il proprio personale del cui operato si assume la totale responsabilità;
•	di impegnarsi ad informare il servizio Aziendale di riferimento e il Responsabile della S.C. Acquisizione Beni e Servizi, su eventuali rischi specifici della propria attività che potrebbero interferire con la normale attività lavorativa dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari  o che potrebbero risultare dannosi per la sicurezza del personale dell’Azienda. A tale proposito la Società dovrà indicare il referente e i relativi recapiti telefonici;
•	di accettare incondizionatamente e integralmente le condizioni previste dalla Disciplinare di gara, dal Capitolato Tecnico, da eventuali chiarimenti, da rettifiche e da qualsiasi altra informazione inerente la gara in oggetto;
•	che non potrà vantare, nei confronti dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, pretese, interessi o diritti  di sorta, nonché compensi o rimborsi spese per la partecipazione alla procedura in oggetto;
•	 dichiarazione di essere consapevole che l’appalto è concepito come obbligazione di risultato. l’obbligazione contrattuale pertanto, include ogni prestazione necessaria a tale scopo anche se non espressamente prevista in atti di gara ed in offerta. 

Luogo e data, ____________________
    FIRMA (del Legale rappresentante)

Allegare copia del documento di identità in corso di validità. 
SEZIONE 2 (raggruppamenti e consorzi costituendi ex art. 48 comma 8  D. Lgs. n.50/2016)

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________, in qualità di legale rappresentante dell’Impresa_____________________________, con sede in _________________(_______) Via__________________________________________________ C.A.P.______________tel._________________________________fax_____________________Partita IVA n._____________________ PEC ________________________________________
(se recapito diverso dalla sede legale) 
il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
______________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________, in qualità di legale rappresentante dell’Impresa_____________________________, con sede in _________________(_______) Via__________________________________________________ C.A.P.______________tel._________________________________fax_____________________Partita IVA n._____________________ PEC ________________________________________
(se recapito diverso dalla sede legale) 
il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
______________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________, in qualità di legale rappresentante dell’Impresa_____________________________, con sede in _________________(_______) Via__________________________________________________ C.A.P.______________tel._________________________________fax_____________________Partita IVA n._____________________ PEC ________________________________________
(se recapito diverso dalla sede legale) 
il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
______________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________, in qualità di legale rappresentante dell’Impresa_____________________________, con sede in _________________(_______) Via__________________________________________________ C.A.P.______________tel._________________________________fax_____________________Partita IVA n._____________________ PEC ________________________________________
(se recapito diverso dalla sede legale) 

il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
______________________________________________________________________________

In qualità di legali rappresentanti /procuratori speciali di imprese che intendono partecipare alla gara quale raggruppamento temporaneo / consorzio di concorrenti non ancora costituito avente la seguente composizione:

Denominazione impresa
	
Quota/parte della fornitura da eseguire	
Capogruppo	____________	____________	
Mandante 1	____________	____________	
Mandante 2	____________	____________	
Mandante 3	____________	____________	

che si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a costituire, conformandosi alla disciplina vigente in materia con riguardo ai raggruppamenti temporanei, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa sopra qualificata come capogruppo;

CHIEDONO

di partecipare alla gara a procedura aperta, per l’affidamento della fornitura, in regime di service, di beni e relativo materiale di consumo per il Laboratorio di Istopatologia dell’U.O. Anatomia Patologica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari. 

Ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità,  sotto la propria responsabilità 
DICHIARANO
di soddisfare integralmente le seguenti condizioni:
-	che esso medesimo e, per quanto di propria conoscenza,  gli altri soggetti di cui all’art.80 comma 3 D.Lgs. n. 50/2016 (indicati nel DGUE allegato) non si trovano  in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. n. 50/2016;
-	di possedere i requisiti di selezione definiti a norma dell’art. 83 D.Lgs. n. 50/2016;

ALLEGANO
-	il documento di Gara Unico Europeo (DGUE) debitamente compilato contenente le informazioni obbligatorie come previste nel disciplinare di gara;
-	l’ attestazione rilasciata dalla stazione appaltante con la quale viene dichiarata la presa visione dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione;
-	il patto di integrità debitamente compilato e sottoscritto;
-	il PASSOE di cui all’art. 2, comma 3 lett.b) della delibera ANAC n. 157/2016
-	il documento comprovante il pagamento del contributo gara all’Autorità Nazionale Anticorruzione;
-	la garanzia provvisoria.
DICHIARANO INOLTRE:
-	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis e f-ter) del codice;
-	che i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice, sono i seguenti: (o riportati in elenco allegato);
(ovvero)
-	che i dati identificati dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta presso: _______________________
_____________________________________________________________________________
•	remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:  
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;  
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;  
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 
•	 di autorizzare la stazione appaltante, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
  (ovvero)
•	non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. 
(Si allega dichiarazione adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice);
•	di non avere sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 04 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001;
(ovvero)
•	di avere sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list ma di essere in possesso dell’autorizzazione di cui all’art. “Condizioni di partecipazione” lett. c) del presente Disciplinare di gara;
•	di aver preso conoscenza e di accettare il D.U.V.R.I. allegato al presente disciplinare e di averne tenuto conto nel formulare la propria offerta e di informare, dei contenuti dello stesso, il proprio personale del cui operato si assume la totale responsabilità;
•	di impegnarsi ad informare il servizio Aziendale di riferimento e il Responsabile della S.C. Acquisizione Beni e Servizi, su eventuali rischi specifici della propria attività che potrebbero interferire con la normale attività lavorativa dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari  o che potrebbero risultare dannosi per la sicurezza del personale dell’Azienda. A tale proposito la Società dovrà indicare il referente e i relativi recapiti telefonici;
•	di accettare incondizionatamente e integralmente le condizioni previste dalla Disciplinare di gara, dal Capitolato Tecnico, da eventuali chiarimenti, da rettifiche e da qualsiasi altra informazione inerente la gara in oggetto;
•	che non potrà vantare, nei confronti dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, pretese, interessi o diritti  di sorta, nonché compensi o rimborsi spese per la partecipazione alla procedura in oggetto;
•	 dichiarazione di essere consapevole che l’appalto è concepito come obbligazione di risultato. l’obbligazione contrattuale pertanto, include ogni prestazione necessaria a tale scopo anche se non espressamente prevista in atti di gara ed in offerta. 

Luogo e data, ____________________
FIRMA (del Legale rappresentante)
       _________________________________

Impresa	
Firma del legale rappresentante

_____________		

_____________		

_____________		

Allegare copia del documento di identità in corso di validità dei dichiaranti.