Title: PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA S
Author: User RAS
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Company: RAS

Struttura Complessa 
Acquisizione Beni e Servizi

Direzione Amministrativa

AOU Sassari

Procedura aperta per l'affidamento della fornitura biennale, suddivisa in ventitre lotti distinti, di materiale in tnt, teli ed indumenti CND T02, per le esigenze delle Strutture dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Sassari. Importo a base d’asta nel biennio € 1.162.400,00 oltre IVA nella misura di legge.
Gara N. 7212734/ANAC  - Scadenza offerte 11/12/2018 - Gara del 17/10/2018
MODELLO 5
SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE / RETE DI IMPRESE
(art. 15.3.3, Disciplinare)
(artt. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________ il ___________________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

2)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________ il ____________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

3)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________________ il ___________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________
con riferimento al seguente lotto:
•	LOTTO 1 – CIG 764354440C 
•	LOTTO 2 – CIG 7643555D1D
•	LOTTO 3 – CIG 76435622E7
•	LOTTO 4 – CIG 7643565560
•	LOTTO 5 – CIG 76435698AC
•	LOTTO 6 – CIG 7643572B25
•	LOTTO 7 – CIG 7643576E71
•	LOTTO 8 – CIG 764357801C
•	LOTTO 9 – CIG 764358343B
•	LOTTO 10 – CIG 76435855E1
•	LOTTO 11 – CIG 7643610A81
•	LOTTO 12 – CIG 7643612C27
•	LOTTO 13 – CIG 764361704B
•	LOTTO 14 – CIG 764362246A
•	LOTTO 15 – CIG 76436267B6
•	LOTTO 16 – CIG 7643630B02
•	LOTTO 17 – CIG 7643633D7B
•	LOTTO 18 – CIG 764363819F
•	LOTTO 19 – CIG 76436435BE
•	LOTTO 20 – CIG 764364790A
•	LOTTO 21 – CIG 7643671CD7
•	LOTTO 22 – CIG 76436771CE
•	LOTTO 23 – CIG 764368151A
DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in ASSOCIAZIONE TEMPORANEA di operatori economici / consorzio ordinario / GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 1, lett. d) e 48, del D.lgs. 50/2016, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 COSTITUITO
•	COSTITUENDO 
DI TIPO
•	ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTE AL CONTRATTO DI RETE, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 DOTATA DI ORGANO COMUNE E DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
•	DOTATA DI ORGANO COMUNE PRIVO DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
3.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
4.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:
___________________________________________________________________________________
5.	Che le parti della fornitura / servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati, costituiti o costituendi, ai sensi dell’art. 48, commi 2 e 4 del D.lgs. 50/2016, sono le seguenti:
operatore MANDATARIO _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
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-	
Data ______________________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
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