Title: PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA S
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Company: RAS

Struttura Complessa 
Acquisizione Beni e Servizi

Direzione Amministrativa

AOU Sassari

Procedura negoziata semplificata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lettera b) del D. lgs 50/2016, da aggiudicarsi con il criterio del minor prezzo, ai sensi dell’art. 36, comma 9-bis del D.Lgs. n. 50/2016, per l’affidamento della fornitura semestrale, suddivisa in 7 lotti, di ausili tecnici e dispositivi per la cura personale, da destinare alla SC Farmacia per le esigenze delle UU.OO. dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, da espletarsi tramite R.d.o. Aperta, sulla piattaforma telematica M.E.P.A. di Consip S.p.A. - Importo complessivo a base d’asta € 219.600,00 (oltre IVA al 22 %, € 267.912,00). Autorizzazione a contrarre ai sensi dell’art. 32 del D. lgs. 50/2016. CIG Vari.
MODELLO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ______________________________ IL ____________________________________________
RESIDENTE A _____________IN VIA/PIAZZA _____________________________________________
IN QUALITA’ DI RAPPRESENTANTE LEGALE ____________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
TEL./FAX _______________________ E-MAIL _____________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DELL’APPALTO IN OGGETTO, PER I SEGUENTI LOTTI (barrare il riquadro del caso ricorrente):

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

A TAL FINE 
DICHIARA
CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE:
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	IMPRENDITORE INDIVIDUALE, ANCHE ARTIGIANO (ART. 45, CO. 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016)
•	SOCIETA’ COMMERCIALE (ART. 45, CO. 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016)
•	SOCIETA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO (ART. 45, CO. 1, LETT. B), D.LGS. 50/2016)
•	CONSORZIO TRA SOCIEA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO (ART. 45, CO. 1, LETT. B), D.LGS. 50/2016)
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE (ART. 45, CO. 1, LETT. B), CODICE DEI CONTRATTI)
•	CONSORZIO STABILE (ART. 45, CO. 1, LETT. C) D.LGS. 50/2016)
•	CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I SERVIZI PER I CONSORZIATI;
•	CHE INTENDE AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI SERVIZI AI SEGUENTI CONSORZIATI (i consorziati esecutori dovranno presentare, a pena di esclusione, il DGUE e, se del caso, i Modelli 3 e 4:
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___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C. / GEIE DI CUI ALL’ART. 46 COMMA 1, LETT. G), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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•	MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C.  / GEIE, DI CUI ALL’ART. 45 COMMA 1, LETT. G), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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E inoltre, per le AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE (“Operatore Economico con Idoneità Plurisoggettiva”) (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	A) OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE, dotato di potere di rappresentanza e di SOGGETTIVITÀ GIURIDICA (art. 3, c. 4-quater, d.l. 10.2.2009, n. 5, convertito in legge 9.4.2009, n. 33), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara (per le quali opera il divieto di partecipare alla gara in altra forma):
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
oppure
•	B) OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE, con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica (art. 3, c. 4-quater, d.l. 10.2.2009, n. 5, convertito in legge 9.4.2009, n. 33), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara (per le quali opera il divieto di partecipare alla gara in altra forma), che rendono e sottoscrivono la presente domanda di partecipazione:

•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
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•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
oppure
se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandatari:
•	C) MANDATARIA di COSTITUITA / COSTITUENDA RETE DI IMPRESE TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI:  
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

•	C) MANDANTE DI COSTITUENDA RETE DI IMPRESE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
E inoltre, per gli OPERATORI ECONOMICI STABILITI IN ALTRI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA:
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ELEZIONE DI DOMICILIO  

In caso di operatore economico con idoneità plurisoggettiva, l’elezione di domicilio è richiesta al solo capogruppo/mandatario.

per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio 
PEC ______________________________________________________________________________
E-MAIL____________________________________________________________________________
FAX ATTIVO________________________________________________________________________
Si indica, inoltre, la seguente sede legale e/o operativa ______________________________________
 	
IL DICHIARANTE

MODALITÀ DI COMPILAZIONE: la presente ISTANZA DI PARTECIPAZIONE deve essere sottoscritta: 

1)	dal legale rappresentante dell’operatore economico con idoneità individuale; 
2)	dal legale rappresentante dell’operatore capogruppo, se trattasi di Associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE costituita; 
3)	dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di Associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE costituendi.
4)	Dal legale rappresentante dell’aggregazione di imprese aderente al contratto di rete.

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