Title: PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA S
Author: User RAS
Last saved by: Morittu Maria Grazia
Company: RAS

Struttura Complessa 
Acquisizione Beni e Servizi

Direzione Amministrativa

AOU Sassari

Procedura negoziata semplificata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lettera b) del D. lgs 50/2016, da aggiudicarsi con il criterio del minor prezzo, ai sensi dell’art. 36, comma 9-bis del D.Lgs. n. 50/2016, per l’affidamento della fornitura semestrale, suddivisa in 7 lotti, di ausili tecnici e dispositivi per la cura personale, da destinare alla SC Farmacia per le esigenze delle UU.OO. dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, da espletarsi tramite R.d.o. Aperta, sulla piattaforma telematica M.E.P.A. di Consip S.p.A. - Importo complessivo a base d’asta € 219.600,00 (oltre IVA al 22 %, € 267.912,00). Autorizzazione a contrarre ai sensi dell’art. 32 del D. lgs. 50/2016. CIG Vari.
MODELLO 5
SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE / RETE DI IMPRESE
 (artt. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________ il ___________________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

2)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________ il ____________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

3)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________________ il ___________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

con riferimento al seguente lotto (barrare il riquadro del caso ricorrente):

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in ASSOCIAZIONE TEMPORANEA di operatori economici / consorzio ordinario / GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 1, lett. d) e 48, del D.lgs. 50/2016, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 COSTITUITO
•	COSTITUENDO
 
DI TIPO
•	ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTE AL CONTRATTO DI RETE, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 DOTATA DI ORGANO COMUNE E DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
•	DOTATA DI ORGANO COMUNE PRIVO DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
3.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
4.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:
___________________________________________________________________________________
5.	Che le parti della fornitura / servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati, costituiti o costituendi, ai sensi dell’art. 48, commi 2 e 4 del D.lgs. 50/2016, sono le seguenti:
operatore MANDATARIO _______________________________________parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________
-	
Data ______________________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
____________________________
____________________________

pag. 2 di 2