Allegato n.1
Al Presidente della
Facoltà di Medicina e Chirurgja
dell’Università degli Studi di Sassari
Viale San Pietro, 43/b - 07100 Sassari

Oggetto: conferimento dell'incarico dell’insegnamento di __________________________
__________________________________del Corso di Studio in _______________________________

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _______________________ il _____________________ 
residente in _____________________________ via ____________________________-- 
cod. fiscale _________________________________ recapito telefonico _____________________________
indirizzo mail _________________________________ 

con riferimento al Bando di codesta Facoltà Decreto n. __/__ Prot .n ___ del __/__/_____
chiede che gli/le venga conferito l'incarico dell'insegnamento in oggetto. 

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
-di possedere il seguente titolo di studio ________________________________________________________________________________________________conseguito presso _______________________________________________________________________________il ______________;
di essere:
- dipendente di altre Amministrazioni pubbliche o private; 
- studioso/a o esperto/a non appartenente all’Università; 
- assegnista di ricerca dell’Università di Sassari o altri Atenei; 
- dottorando/a di ricerca, previo nullaosta del Direttore della Scuola di dottorato alla quale é iscritto/a, limitatamente alle attività didattiche integrative 
-[cancellare quanto non interessa];
-di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente alla struttura proponente, con il Rettore, con il Direttore Generale o componente del Consiglio di Amm.ne dell'Ateneo. 

Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando.
Allegati:
□Curriculum didattico, scientifico e professionale;
□elenco delle pubblicazioni scientifiche;
□elenco dei documenti e dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;
□nulla-osta dell'ente di appartenenza o, in mancanza, dalla copia della richiesta dello stesso
□ fotocopia documento di identità
□ nulla osta ente di appartenenza o copia della domanda di nulla osta

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n.196/2003.

Data _____________________					            FIRMA

___________________________________________
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 445/00)
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. 445/00 )

Il/La sottoscritto/a: 
cognome …………………………………………..…… nome ……………………………………………
nato/a  a ……………………………….…………………....prov.….………………..il……….............
residente a ……………………………………………………………………….….   prov……………….
indirizzo …………….……………..………………………………………..….……   c.a.p….……........
codice fiscale ………………………………………………...…...   telefono:……………………..…….
e-mail  …………………………..……………………………………………………………… …………… 

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

         Luogo e data
        ____________________

Il/La dichiarante