Domanda di partecipazione
Spett. le A.O.U. di Sassari
Via M. Coppino 26
07100 Sassari
servizio.acquisti@pec.aou.ss.it
tiziana.soro@aousassari.it 

Oggetto: 
Indagine di mercato per l’individuazione degli operatori economici da invitare per la presentazione della migliore offerta per la fornitura mediante noleggio, per il periodo di un anno, di un sistema di monitoraggio per parametri vitali necessario all’U.O.C. di Rianimazione del P.O. SS Annunziata.

Codice CIG: 6965769E69

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a  a ___________________________________________prov_____________il___________________  C.F.__________________________________residente in ____________________ prov. ________ in qualità di  (legale rappresentante,  procuratore speciale ecc)______________________________________   dell’impresa________________________ con sede legale in______________________________________ Prov. ____________ CAP _______________________Cod. ISTAT_____________Via/Piazza______________________________________n.__________ tel. _______________e mail_____________________________________________________ e mail PEC ________________________________________________________________________________
Cod.fiscale______________________________________________________________________________
P. IVA __________________________________________________________________________
Numero di posizione INPS : _______________________________________________________________  
Sede INPS: città__________________prov.(________) via/piazza___________________________n.______________   
Numero di posizione INAIL: ______________________________________________________________ 
Sede INAIL: ___________________________________________________________________________
Cassa Edile _________________________ Codice impresa______________________________________
C.C.N.L. applicato ______________________________________________________________________
Dimensione aziendale - n. Dipendenti _______________________________________________________
Iscrizione  alla C.C.I.A.A. – Ufficio Registro delle Imprese della Provincia di _____________________________ dal___________________con il n.________________con la seguente ragione sociale ________________________________ 
che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ) 
………………………………………..……….                                                    ………………………………………..……….
………………………………………..……….                                                    ………………………………………..……….
e che l’oggetto sociale, limitatamente a quanto attiene il presente affidamento, è il seguente ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONSAPEVOLE CHE SI TRATTA DI INDAGINE DI MERCATO E CHE PERTANTO TALE FASE NON IMPEGNA L’A.O.U.  SUI SUCCESSIVI INVITI ALLA PROCEDURA.

PRESENTA

Domanda di partecipazione all’indagine di mercato per l’individuazione degli operatori economici da invitare per la presentazione della migliore offerta per la fornitura mediante noleggio, per il periodo di un anno, di un sistema di monitoraggio per parametri vitali necessario all’U.O.C. di Rianimazione del P.O. SS Annunziata.

A tal fine dichiara:
1.	Di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 80 del DLgs n. 50/2016;
2.	Di aver svolto negli ultimi tre anni 2014-2015-2016 almeno 1 fornitura analoga a quella oggetto del presente appalto:
compilare
a.	descrizione della fornitura
b.	importo complessivo della fornitura al netto dell’Iva € …………. 
c.	data dal ……...….. al ………….
d.	destinatario 
e DICHIARA
di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Contatti: tel.______________; e mail____________________; e mail PEC ___________________

Luogo e data________________	                                                                                                            

Si allega:
1.	Copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
2.	(eventuale) copia della procura se il sottoscrittore e’ procuratore.

La presente Domanda di partecipazione è firmata digitalmente da persona autorizzata a rappresentare ed impegnare legalmente l’operatore economico.