Allegato A     
	
	                                                               Spett.le               Azienda Ospedaliero- Universitaria di Sassari
						  Struttura Complessa  Acquisizione Beni e Servizi
						   Via Michele Coppino n. 26, 07100 Sassari 

									
	Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________
                                               (cognome)                                                                  (nome)
nato a ______________________________________________  (______)  il _______________________________
                                               (luogo)                                                          (prov.)
residente a _____________________________________________________________________________(_____) 
                                                                                                  (luogo)                                                                                                                           
in  Via  __________________________________________________________________________ n. ____________
                                                                       (indirizzo)
in qualità di ____________________________________________dell’impresa ______________________________
                                                                                                                                                            (ragione sociale)
_______________________________________________________________________________________________

con sede legale in _________________________________________________________________________________

partita iva ______________________________________ cod. fiscale ________________________________________

CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata, di cui alle Delibera n. 603 del 24/07/2019 e n. 761 del 20/09/2019, per l'affidamento della fornitura annuale, suddivisa in 2 lotti, di lame per manipoli, da destinare alla uoc ortopedia e traumatologia della AOU di Sassari.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

	DICHIARA

•	Che i dati dell'Impresa che rappresenta sono i seguenti:

Ragione/Denominazione sociale e forma giuridica: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Registro Imprese CCIAA di ______________________________ n°____________________________________
Sede Legale in ____________________________ via ___________________________________ n° _________
Recapito telefonico ________________________________________ Fax ______________________________
Indirizzo posta elettronica ____________________________________________________________________
Indirizzo P.E.C. (Posta Elettronica Certificata) _____________________________________________________
partita iva ______________________________________   cod. fiscale ________________________________

•	che non sussistono cause comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione previsti dall'art. 80 del D. Lgs. n° 50/2016 e dall'art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. N° 165/2001;
•	di essere in possesso di adeguati requisiti tecnico- organizzativi, ove richiesti in Avviso;
•	di accettare in pieno e senza riserva alcuna quanto previsto nell'Avviso;
•	di essere consapevole che l'Azienda Ospedaliero- Universitaria di Sassari potrà sospendere in qualunque momento e a suo insindacabile giudizio la presente procedura;
•	di essere informato, ai sensi ed agli effetti di cui al D.lGS. N. 196/2003, che i dati raccolti verranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici, esclusivamente nell'abito del presente procedimento.

 Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica fronte/retro di proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data ____________________

            						     
							                     Firma del Rappresentante l’impresa

							                     _____________________________