Author: Mariella Virdis
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Allegato n° 1 – FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
Al Direttore Generale f.f.
Azienda Ospedaliero Universitaria
Viale San Pietro 10
07100 SASSARI 

_L_ sottoscritt _  ______________________________________________________chiede di essere ammess_  a partecipare alla pubblica selezione per titoli e colloquio per la formulazione di una graduatoria da utilizzare per assunzioni a tempo determinato di Collaboratore Professionale Sanitario -  Logopedista  Cat. D bandito dall’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Sassari con Delibera del D.G. f.f. n. 766 del 25/09/2019.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità: 
a)	di essere nat_  a _______________ il ___________ e di risiedere in via ____________ C.A.P. _________ Città _________Prov. di _________ C.F:______________Tel:__________mail/pec____; 
b)	di essere cittadin_  italian_ ___________ ovvero ____________________; 
c)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________ovvero di non essere iscritto indicare  i motivi ___________ 
d)	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero _________________
e)	di essere in possesso del Diploma di Laurea in _________ (ovvero_________) conseguito presso _________ il ________________; 
f)	di essere iscritto/a all'Albo professionale ________di ____________ dal____ / _____ /__________.
g)	di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicando i motivi della risoluzione) ovvero di prestare servizio presso P.A., come di seguito riportato: P.A. _____________ dal ______al ________( indicare giorno/mese /anno) in qualità di __________________________natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione, etc.) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali________________________________
h)	Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 ________________; 
i)	Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni, etc.) _______________;
j)	di non essere ovvero di essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso Pubblica Amministrazione (in tal caso indicare i motivi); ______________________ 
k)	di non avere ovvero di avere diritto a precedenza e/o preferenza alla nomina (in tal caso specificare la legge e la categoria) _________________________;
l)	di non avere diritto ovvero di avere diritto alla riserva indicata nel bando__________________;
m)	di allegare l’originale del versamento della tassa di ammissione alla selezione pari ad euro 5,00;
n)	che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000;
o)	di accettare tutte le prescrizioni contenute nel bando e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla gestione della procedura di selezione e degli adempimenti conseguenti il trattamento manuale/automatizzato dei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003 e s.m.e.i  (Regolamento Europeo privacy GDPR 679/2016 pubblicato in GURI il 04.05.2016);
p)	che ogni eventuale comunicazione relativa alla selezione deve essere inviata al seguente indirizzo: 
Dr. _________ via ________ CAP. _________ Comune _____________ Prov ____Tel ____________ 

DATA ____________________ 
                                                                                  FIRMA____________ 
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a) Curriculum formativo - professionale;
b) Triplice copia dell’elenco dei documenti e titoli presentati;
c) originale del versamento della tassa di ammissione alla selezione pari ad euro 5,00;
d) Eventuali titoli e documenti, in originale, autenticati o autocertificati, che il candidato ritenga opportuni per la formulazione della graduatoria di merito;
e) Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità (ai fini della validità dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell' art. 38 del DPR 445/2001) e del codice fiscale.
DATA ____________________ 
                                                                                  FIRMA____________ 
 (Allegato n° 2) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000 

_L_ sottoscritt _________________________ nat_ a __________ Prov. _______ il ______ residente in _______ CAP ______ Prov. ______ Via ___________n°___ C.F:__________________tel_______ 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 
D I C H I A R A 

- di essere nat _ ____ a __________il ________di essere residente a ____________________________ 
- di essere cittadino italiano (oppure)_________________________________ 
- di godere dei diritti civili e politici ________________________; 
- titolo di studio posseduto  ______________________ conseguito il ________________ presso ________ 
- altri titoli__________________ conseguito il ________________ presso ________
- di aver partecipato al congresso (corso, seminario..etc) organizzato da ____________________dal titolo______________________ in data___________________della durata di gg_______________ore______________, in qualità di _________________( partecipante - relatore…..), con esame finale/ senza esame finale / ECM.  
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Dichiaro di essere informato, che ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003 e s.m.e.i  (Regolamento Europeo privacy GDPR 679/2016 pubblicato in GURI il 04.05.2016) i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Pertanto dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 

DATA _____________________________                                        FIRMA __________________ 

NB. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.
(Allegato n° 3) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
Ai sensi dell’art..47 del D.P.R. n° 445/2000 

_L_ sottoscritt _________________________ nat_ a _____________ il ______________ e residente in ________________ CAP _______Via_______________n°___ C.F:__________________tel_______ consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000, 
D I C H I A R A 

Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, i seguenti stati, fatti e qualità personali  (la presente dichiarazione può essere utilizzata per certificare anche attività di servizio utilizzando lo schema di seguito indicato): 
- Ente _____________ 
dal______________ (gg/m/aa) al ______________(gg/m/aa) 
in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali_______. 
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 ________________.
 Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni .........) 
- Ente _____________ 
dal______________ (gg/m/aa) al ______________( gg/m/aa) 
in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali_______. 
Dichiaro di essere informato, che ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003 e s.m.e.i  (Regolamento Europeo privacy GDPR 679/2016 pubblicato in GURI il 04.05.2016) i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Pertanto dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 

DATA _____________________________                                        FIRMA __________________ 

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.

  (Allegato n° 4) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000 

_L_ sottoscritt _________________________ nat_ a ______________ Prov _____ il ______ e residente in ________ CAP ______ Prov.__________Via__________n°___ C.F:__________________tel_______  consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
DICHIARA 

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia: 
1.	dell’atto/documento _____________ rilasciato da ________________ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ________ ; 
2.	della pubblicazione dal titolo _________________edita da ________________ in data __________, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°_________ fogli, è conforme all’originale in possesso di ____________; 
3.	del titolo di studio/servizio _______ rilasciato da _____ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ___________ ovvero in mio possesso; 

Dichiaro di essere informato, che ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003 e s.m.e.i (Regolamento Europeo privacy GDPR 679/2016 pubblicato in GURI il 04.05.2016) i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro. Pertanto dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione. 

DATA _____________________________                                        FIRMA __________________ 

NB. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.