Procedura aperta da espletarsi mediante utilizzo della Piattaforma Telematica SardegnaCAT, ai sensi degli articoli 58 e 60 del D. Lgs. n. 50/2016 per l’appalto triennale del servizio di trasporto sanitario secondario dei pazienti, in ambito intra ed extra presidi ospedalieri aziendali, per le esigenze dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari, con opzione di ripetizione dei servizi analoghi per anni due. Importo complessivo triennale a base di gara € 3.540.630,00 (oltre IVA nella misura di legge), inclusi oneri di sicurezza da rischi interferenziali, non soggetti a ribasso, pari a € 630,00, per un importo complessivo, inclusa le ripetizioni programmate opzionabile, di € 5.901.050,00 (oltre IVA nella misura di legge), inclusi oneri di sicurezza da rischi interferenziali, non soggetti a ribasso, di € 1.050,00 (oltre IVA nella misura di legge). Autorizzazione a contrarre, ai sensi dell’art. 32 del D. Lgs. 50/2016. N°. gara 7833805. CIG 83840744BC -  CUI S02268260904201900401– CPV 85143000-3. 
SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE / RETE DI IMPRESE
 (artt. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________ il ___________________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

2)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________ il ____________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

3)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________________ il ___________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________
DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in ASSOCIAZIONE TEMPORANEA di operatori economici / consorzio ordinario / GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 1, lett. d) e 48, del D.lgs. 50/2016, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 COSTITUITO
•	COSTITUENDO
 
DI TIPO
•	ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTE AL CONTRATTO DI RETE, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 DOTATA DI ORGANO COMUNE E DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
•	DOTATA DI ORGANO COMUNE PRIVO DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
3.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
4.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:
___________________________________________________________________________________
5.	Che le parti della fornitura / servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati, costituiti o costituendi, ai sensi dell’art. 48, commi 2 e 4 del D.lgs. 50/2016, sono le seguenti:
operatore MANDATARIO _______________________________________parti della fornitura / servizio:
•	________________________________________________________________________________ 
•	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
•	________________________________________________________________________________ 
•	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
•	________________________________________________________________________________ 
•	________________________________________________________________________________
•	
Data ______________________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
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