Elenco delle raccomandazioni ministeriali per la prevenzione degli eventi sentinella
1 - Il Cloruro di Potassio - KCl - per via endovenosa può causare effetti letali se somministrato in modo inappropriato
2 - La ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico può causare gravi danni
- Integrazione
3 - Le procedure chirurgiche in paziente sbagliato o su parte del corpo sbagliata e le procedure errate possono causare gravi danni ai pazienti
- Allegato 1
- Allegato 2
4 - Il suicidio in ospedale rappresenta un evento sentinella di particolare gravità la cui prevenzione si basa su una appropriata valutazione delle condizioni del paziente
5 - La reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 può rappresentare un evento avverso drammatico ed è sempre dovuta ad errore
6 - La morte materna rappresenta un evento drammatico che può essere determinato anche da standard assistenziali inappropriati
- Integrazione
7 - Un uso non corretto dei farmaci può determinare eventi avversi con conseguenze gravi per i pazienti
8 - Gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari costituiscono eventi sentinella che richiedono la messa in atto di opportune iniziative di protezione e prevenzione
9 - Il malfunzionamento degli apparecchi elettromedicali derivante da una mancata o inadeguata manutenzione può determinare eventi avversi gravi
10 - RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE
DELL’OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA DA
BIFOSFONATI
11 - MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTI AD UN
MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI TRASPORTO (INTRAOSPEDALIERO, EXTRAOSPEDALIERO)
12 - RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI
ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI “LOOKALIKE/
SOUND-ALIKE”
Ministero della Salute - Raccomandazioni
13 - Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie- Novembre 2011 All.1 alla raccomandazione 13 - Feedback [file.pdf]
14 - Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici - Novembre 2012 [file.pdf]
15 - Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso Febbraio 2013 [file.pdf]
16 - Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso>2500 grammi non correlata a malattia congenita - Aprile 2014 [file.pdf]
2 - La ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico può causare gravi danni
- Integrazione
3 - Le procedure chirurgiche in paziente sbagliato o su parte del corpo sbagliata e le procedure errate possono causare gravi danni ai pazienti
- Allegato 1
- Allegato 2
4 - Il suicidio in ospedale rappresenta un evento sentinella di particolare gravità la cui prevenzione si basa su una appropriata valutazione delle condizioni del paziente
5 - La reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 può rappresentare un evento avverso drammatico ed è sempre dovuta ad errore
6 - La morte materna rappresenta un evento drammatico che può essere determinato anche da standard assistenziali inappropriati
- Integrazione
7 - Un uso non corretto dei farmaci può determinare eventi avversi con conseguenze gravi per i pazienti
8 - Gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari costituiscono eventi sentinella che richiedono la messa in atto di opportune iniziative di protezione e prevenzione
9 - Il malfunzionamento degli apparecchi elettromedicali derivante da una mancata o inadeguata manutenzione può determinare eventi avversi gravi
10 - RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE
DELL’OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA DA
BIFOSFONATI
11 - MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTI AD UN
MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA DI TRASPORTO (INTRAOSPEDALIERO, EXTRAOSPEDALIERO)
12 - RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI
ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI “LOOKALIKE/
SOUND-ALIKE”
Ministero della Salute - Raccomandazioni
13 - Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie- Novembre 2011 All.1 alla raccomandazione 13 - Feedback [file.pdf]
14 - Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici - Novembre 2012 [file.pdf]
15 - Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto soccorso Febbraio 2013 [file.pdf]
16 - Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso>2500 grammi non correlata a malattia congenita - Aprile 2014 [file.pdf]