Title: PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA S
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Company: RAS

Struttura Complessa 
Acquisizione Beni e Servizi

Direzione Amministrativa

AOU Sassari

Procedura aperta informatizzata, ai sensi dell’art. 60 del d. lgs. n. 50/2016, per l’affidamento della fornitura biennale, suddivisa in quarantatre lotti distinti, di aghi per uso specialistico per le varie Strutture dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari. Importo a base di gara biennale soggetto a ribasso, euro 1.541.800,00 (oltre IVA nella misura di legge). CIG vari.
Gara N. 7345259/ANAC  - Scadenza offerte 21/05/2019
MODELLO 5
SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE / RETE DI IMPRESE
(art. 15.3.3, Disciplinare)
(artt. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________ il ___________________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

2)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________ il ____________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

3)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________________ il ___________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________
con riferimento al seguente lotto: 
•	LOTTO 1 – CIG 
•	LOTTO 2 – CIG 
•	LOTTO 3 – CIG 
•	LOTTO 4 – CIG 
•	LOTTO 5 – CIG 
•	LOTTO 6 – CIG 
•	LOTTO 7 – CIG 
•	LOTTO 8 – CIG 
•	LOTTO 9 – CIG 
•	LOTTO 10 – CIG 
•	LOTTO 11 – CIG 
•	LOTTO 12 – CIG 
•	LOTTO 13 – CIG 
•	LOTTO 14 – CIG 
•	LOTTO 15 – CIG 
•	LOTTO 16 – CIG 
•	LOTTO 17 – CIG 
•	LOTTO 18 – CIG 
•	LOTTO 19 – CIG 
•	LOTTO 20 – CIG 
•	LOTTO 21 – CIG 
•	LOTTO 22 – CIG 
•	LOTTO 23 – CIG 
•	LOTTO 24 – CIG 
•	LOTTO 25 – CIG 
•	LOTTO 26 – CIG 
•	LOTTO 27 – CIG 
•	LOTTO 28 – CIG 
•	LOTTO 29 – CIG 
•	LOTTO 30 – CIG 
•	LOTTO 31 – CIG 
•	LOTTO 32 – CIG 
•	LOTTO 33 – CIG 
•	LOTTO 34 – CIG 
•	LOTTO 35 – CIG 
•	LOTTO 36 – CIG 
•	LOTTO 37 – CIG 
•	LOTTO 38 – CIG 
•	LOTTO 39 – CIG 
•	LOTTO 40 – CIG 
•	LOTTO 41 – CIG 
•	LOTTO 42 – CIG 
•	LOTTO 43 – CIG 
DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in ASSOCIAZIONE TEMPORANEA di operatori economici / consorzio ordinario / GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 1, lett. d) e 48, del D.lgs. 50/2016, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 COSTITUITO
•	COSTITUENDO 
DI TIPO
•	ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTE AL CONTRATTO DI RETE, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 DOTATA DI ORGANO COMUNE E DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
•	DOTATA DI ORGANO COMUNE PRIVO DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
3.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
4.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:
___________________________________________________________________________________
5.	Che le parti della fornitura / servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati, costituiti o costituendi, ai sensi dell’art. 48, commi 2 e 4 del D.lgs. 50/2016, sono le seguenti:
operatore MANDATARIO _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________
-	
Data ______________________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
____________________________
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