MODELLO 4
(da redigersi su carta intestata della Struttura richiedente) 

Al Direttore della 
Struttura Competente per linea di attività/prodotto

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE SERVIZI DI MANUTENZIONE INFUNGIBILI 
(PER ATTREZZATURE SANITARIE - ASSISTENZA AI SOFTWARE)
Struttura richiedente: 		
Clinico Utilizzatore		
Dipartimento:		
Servizio richiesto, descrizione e caratteristiche tecniche:		
Produttore del bene oggetto di manutenzione:		
Fornitore:		
Fabbisogno presunto annuo: 		
Spesa presunta in Euro iva esclusa: 		
Durata proposta del contratto di manutenzione:		
Informazioni aggiuntive:		
 
Relazione in merito alle ragioni di natura tecnica, che non consentono il ricorso ad altro operatore economico e che giustificano la dichiarazione di infungibilità: 

	

	

	

I sottoscritti dichiarano che per le indicazioni tecniche, sopra specificate (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	per quanto attiene ai SERVIZI DI MANUTENZIONE DELLE ATTREZZATURE SANITARIE - l'affidamento di tali servizi ad operatori diversi dal produttore delle apparecchiature, o ad altri soggetti da esso autorizzati o senza la disponibilità degli strumenti necessari per la manutenzione (manuali di manutenzione, strumenti dedicati, firmware, aggiornamento software, ecc.), rappresenta un rischio per la sicurezza degli operatori e degli utenti, ovvero non garantisce una sufficiente qualità del risultato dal punto di vista diagnostico/terapeutico o che, infine, non garantendo la piena funzionalità dell'apparecchiatura, comporta costi connessi all'anticipata sostituzione della stessa .
•	per quanto attiene ai SERVIZI DI MANUTENZIONE ED ASSISTENZA AI SOFTWARE - l'affidamento di tali servizi ad operatori diversi dallo sviluppatore del software, o ad altri soggetti da esso autorizzati e conseguentemente non in possesso del codice sorgente del software stesso, può rappresentare un rischio per la funzionalità della procedura, ovvero non garantisce l’adeguamento o implementazione della stessa in relazione a subentranti necessità normative o organizzative, o che, risultando in tutto o in parte incompatibile con le dotazioni di Hardware, può comportare costi di investimento aggiuntivi.
•	Qualora il software si configuri come Dispositivo Medico, o sia comunque collegato a procedure di natura diagnostica e/o terapeutica, sono stati valutati, oltre alla piena compatibilità del software con le apparecchiature che intervengono nel percorso diagnostico terapeutico, anche eventuali rischi connessi alla sicurezza degli operatori e degli utenti ed alla qualità del risultato dal punto di vista diagnostico e/o terapeutico.
di essere a conoscenza delle possibili responsabilità di natura civile, penale, disciplinare ed amministrativo-contabile, in merito all'attestazione di informazioni false, inesatte od erronee e di essere informati che, ai sensi dell'art. 76 DPR 28/1212000, n.445 "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso"

Data_________________ 

Il Clinico Utilizzatore	Firma leggibile	
Il Responsabile della Struttura richiedente	Firma leggibile	
Per validazione della richiesta
Il Responsabile della Struttura competente per linea di attività e di prodotto	Firma leggibile	

DICHIARAZIONE SULL’INSUSSISTENZA DI SITUAZIONI DI CONFLITTO DI INTERESSE 
 (ai sensi dell’art. 10.4, P.T.P.C. aziendale – DDG n. 39/2019)

Il/la sottoscritto/a ___________________________ nato/a a ________________________ il _______
Codice Fiscale _____________________________________________________________________
In qualità di Clinico Utilizzatore _______________________________________________________
Della Struttura richiedente __________________________________________________________
Dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari
in relazione alla seguente acquisizione di bene dichiarato infungibile, come da dichiarazione dallo/a stesso/a resa (Modello 4):
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
D I C H I A R A
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dell’art. 42, del Codice dei Contratti e dell’art. 10.4 del Piano Aziendale per la Prevenzione della Corruzione – triennio 2019/2021, adottato con DDG n. 39 del 29/01/2019:
che non sussistono situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse:
•	con il fornitore del bene ___________________________________________________________ 
•	con il produttore del bene _________________________________________________________ 
•	con il rappresentante / informatore scientifico della ditta fornitrice del bene __________________ 
Il/la sottoscritto/a si impegna, altresì, a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del contenuto della presente dichiarazione e a rendere nel caso, una nuova dichiarazione sostitutiva.

____________________, lì ________________
Firma
______________________________

DICHIARAZIONE SULL’INSUSSISTENZA DI SITUAZIONI DI CONFLITTO DI INTERESSE 
 (ai sensi dell’art. 10.4, P.T.P.C. aziendale – DDG n. 39/2019)

Il/la sottoscritto/a ___________________________ nato/a a ________________________ il _______
Codice Fiscale _____________________________________________________________________
In qualità di Direttore ________________________________________________________________
Della Struttura richiedente___________________________________________________________
Dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari
in relazione alla seguente acquisizione di bene dichiarato infungibile, come da dichiarazione dallo/a stesso/a resa (Modello 4):
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
D I C H I A R A
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dell’art. 42, del Codice dei Contratti e dell’art. 10.4 del Piano Aziendale per la Prevenzione della Corruzione – triennio 2019/2021, adottato con DDG n. 39 del 29/01/2019:
che non sussistono situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse:
•	con il fornitore del bene ___________________________________________________________ 
•	con il produttore del bene _________________________________________________________ 
•	con il rappresentante / informatore scientifico della ditta fornitrice del bene __________________ 
Il/la sottoscritto/a si impegna, altresì, a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del contenuto della presente dichiarazione e a rendere nel caso, una nuova dichiarazione sostitutiva.

____________________, lì ________________
Firma
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