MARCA DA BOLLO
Offerta n…………..del……………						

Modello 6  Schema offerta economica radiofarmaco 18F-Fluoro Desossi Glucosio (FDG) 

Spett. le                                                                                                                             
A.O.U. SASSARI

Oggetto: Procedura aperta da espletarsi mediante utilizzo della Piattaforma Telematica SardegnaCAT, ai sensi degli articoli 58 e 60 del D. Lgs. n. 50/2016, per l'affidamento della fornitura biennale, con opzione di rinnovo annuale, del radiofarmaco 18F-Fluoro Desossi Glucosio (FDG) per il Centro PET della SC Medicina Nucleare dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari. Criterio di aggiudicazione dell’OEPV, sulla base del miglior rapporto qualità prezzo, ai sensi dell’art. 95, comma 2, del D. Lgs. n. 50/2016. Importo complessivo a base d’asta, inclusa l’opzione di rinnovo annuale, € 2.144.700,00 (IVA di legge esclusa) spese di spedizione incluse, oltre proroga tecnica. CUI F02268260904202000013 CIG: 8218271BC3. Autorizzazione a contrarre ai sensi dell’art. 32, comma 2, D.lgs. 50/2016.

Il/La sottoscritto/a__________________________________________ nato/a  a________________________ _il________________, residente a ____________________

in Via________________________________n.__________, nella sua qualità di_______________________________________________________________________

della società________________________________ con sede legale in ___________________________________________________________________________

C.F./P.IVA________________________________________________________________________, (ripetere dati soggetto se necessario)

Per la fornitura indicata in oggetto, eseguita alle condizioni previste nel disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale Prestazionale e relativi allegati, come da dettaglio prezzi offerti di cui allo schema riepilogativo allegato quale parte integrante e sostanziale della presente,

O F F R E
l’importo complessivo biennale di Euro. ________________________,  (__________________________________________) 
               (in cifre)                                                        (in lettere)
equivalente ad una percentuale di sconto, sull’importo complessivo posto a base di gara di €. 1.429.800,00 pari al   _________%; ___________________________)
                    										                                                         (in cifre)		    (in lettere)

ALLEGATO RIEPILOGATIVO OFFERTA n………………….del…………………… 

Società………………….………P.IVA/C.F…………………………
    
A)	Radiofarmaco Fluoro-Desossi- Glucosio 18F FDG soluzione iniettabile per via endovenosa.

1	a	b	c	d	e	f	g	h	i	
QTA’
Biennale	Denominazione commerciale	Codice prodotto	Codice AIC	Forma farmaceutica	Confezionamento	Prezzo unitario U.M. 
(mCi)
(cifre e lettere)	Prezzo singola fiala
(cifre e lettere)	Numero fiale complessivo
biennale	TOTALE 
biennale
 (cifre  e lettere)	
70.000 mCi	Indicare nome prodotto 	Indicare codice	Indicare codice	Indicare forma farm.	Indicare tipo di conf.	Indicare importo in cifre e lettere	Indicare importo in cifre e lettere	Indicare il numero delle fiale in rapporto alla quantità biennale (mCi)	Indicare importo in cifre e lettere
(1xf)

B)	trasporto:
1	j	K	
QTA’
biennale	Prezzo spesa di spedizione  

(cifre elettere)	Totale biennale 
spese di spedizione
IVA esclusa

(cifre e lettere)	
  440	XXXXX	(1 X J)	

 RIEPILOGO GENERALE OFFERTA 
 						
Rif	                   DESCRIZIONE FORNITURA	Importo annuo	Importo annuo	Importo biennale	Importo biennale	Aliquota IVA	
a	Radiofarmaco	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)	
	
b	Spedizioni 	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
TOTALE COMPLESSIVO DELLA FORNITURA (IVA ESCLUSA)	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		

ALLEGATO RIEPILOGATIVO OFFERTA n………………….del…………………… 

Società………………….………P.IVA/C.F…………………………

Si dichiara che l’offerta si intende comprensiva di tutti i costi e gli oneri previsti negli atti di gara.

STIMA DEI COSTI DELLA SICUREZZA AZIENDALE E DELLA MANOD'OPERA 	IMPORTO	IMPORTO	
	CIFRE	LETTERE	
I costi propri relativi alla sicurezza aziendale, di cui all’art. 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016, sono stimati in	 	 	

__________________________________

(timbro e firma del legale rappresentante)

n. b. l’offerta dovrà essere timbrata e firmata in ogni pagina e accompagnata da documento di riconoscimento del/i  sottoscrittore/i.