Modello 7.1

PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. B DEL D. LGS. N. 50/2016, PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO, PER LA FORNITURA   DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (D.P.I.) DA RADIAZIONI IONIZZANTI E RELATIVI ACCESSORI PER LA SICUREZZA DEI LAVORATORI, PER LE ESIGENZE   DELL’AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI SASSARI. IMPORTO A BASE D’ASTA NEL BIENNIO € 178.350,00 oltre proroga tecnica (oltre I.V.A. nella misura di legge). CUI F02268260904202000096

QUESTIONARIO CARATTERISTICHE DI MINIMA
Lotto 1 - grembiuli anti-x modello combinato (corpetto + gonna + collare)
(artt. 46, 27, 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
IL SOTTOSCRITTO _________________________________NATO A _________________________________
IL ___________________________ RESIDENTE A ______________IN VIA/PIAZZA _____________________
IN QUALITA’ DI___________________________________________________________________________   DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________ SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _______________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________FAX ___________________________ 
E-MAIL______________________________________PEC__________________________________________ 
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________________________________________________
Consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali e civili nel caso di dichiarazioni mendaci e/o di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76, del D.P.R. n. 445/2000 e smi
D I C H I A R A
di asseverare i valori indicati nelpresente QUESTIONARIO, rilevabili dalle schede tecniche o depliant o dichiarazioni del costruttore (che allega) che ne dimostrino la veridicità.

LOTTO 1. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE PER OPERATORI	
Marca		
Modello		
Tipologia		
denominazione commerciale del materiale		
norma di riferimento per le misure e per il progetto del presidio		
Tessuto antibatterico		
Modalità di pulizia e disinfezione		
Modalità di smaltimento del presidio di protezione		
Possibilità di smaltimento come rifiuto normale o di completo riciclo.		
Modalità di sterilizzazione		
Composizione chimica		
peso [Kg/m²]		
Spessore dichiarato a 80 60 KV [mm Pb eq]		
Spessore dichiarato a 100 70 KV [mm Pb eq]		
Spessore dichiarato a  90 KV [mm Pb eq]		
Spessore dichiarato a 110  KV [mm Pb eq]		
Camici		
−Spessore equivalente nella parte posteriore		
−Spessore equivalente nella parte anteriore (specificare l’ampiezza della superficie protetta)		
Durata garanzia		
Modalità di sostituzione in garanzia nel caso di difetti di fabbricazione		
Metodologia di identificazione (sistema di identificazione)		
Accessori software (sistema di identificazione)		
Accessori harware (sistema di identificazione)		
Formazione 		
Assistenza		

Data ______________________                                                                     
IL/I DICHIARANTE/I
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