Modello 7.2

PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. B DEL D. LGS. N. 50/2016, PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO, PER LA FORNITURA   DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (D.P.I.) DA RADIAZIONI IONIZZANTI E RELATIVI ACCESSORI PER LA SICUREZZA DEI LAVORATORI, PER LE ESIGENZE   DELL’AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI SASSARI. IMPORTO A BASE D’ASTA NEL BIENNIO € 178.350,00 oltre proroga tecnica (oltre I.V.A. nella misura di legge). CUI F02268260904202000096

QUESTIONARIO CARATTERISTICHE DI MINIMA
Lotto 2 - occhiali a protezione radiazioni ionizzanti con protezione laterale
(artt. 46, 27, 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
IL SOTTOSCRITTO _________________________________NATO A _________________________________
IL ___________________________ RESIDENTE A ______________IN VIA/PIAZZA _____________________
IN QUALITA’ DI___________________________________________________________________________   DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________ SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _______________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________FAX ___________________________ 
E-MAIL______________________________________PEC__________________________________________ 
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________________________________________________
Consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali e civili nel caso di dichiarazioni mendaci e/o di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76, del D.P.R. n. 445/2000 e smi
D I C H I A R A
di asseverare i valori indicati nel presente QUESTIONARIO, rilevabili dalle schede tecniche o depliant o dichiarazioni del costruttore (che allega) che ne dimostrino la veridicità.

LOTTO 2 – OCCHIALI ANTI X 	
Marca		
Modello		
Spessore equivalente		
Durata garanzia		
Modalità di sostituzione in garanzia nel caso di difetti di fabbricazione		
Data ______________________                                                                     
IL/I DICHIARANTE/I
_______________________________