Modello 7.5

PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. B DEL D. LGS. N. 50/2016, PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO, PER LA FORNITURA   DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (D.P.I.) DA RADIAZIONI IONIZZANTI E RELATIVI ACCESSORI PER LA SICUREZZA DEI LAVORATORI, PER LE ESIGENZE   DELL’AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI SASSARI. IMPORTO A BASE D’ASTA NEL BIENNIO € 178.350,00 oltre proroga tecnica (oltre I.V.A. nella misura di legge). CUI F02268260904202000096

QUESTIONARIO CARATTERISTICHE DI MINIMA
Lotto 5 - Sistema di protezione da radiazione diffusa del paziente per tavolo operatorio
(artt. 46, 27, 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
IL SOTTOSCRITTO _________________________________NATO A _________________________________
IL ___________________________ RESIDENTE A ______________IN VIA/PIAZZA _____________________
IN QUALITA’ DI___________________________________________________________________________   DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________ SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _______________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________FAX ___________________________ 
E-MAIL______________________________________PEC__________________________________________ 
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________________________________________________
Consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali e civili nel caso di dichiarazioni mendaci e/o di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76, del D.P.R. n. 445/2000 e smi
D I C H I A R A
di asseverare i valori indicati nel presente QUESTIONARIO, rilevabili dalle schede tecniche o depliant o dichiarazioni del costruttore (che allega) che ne dimostrino la veridicità.
LOTTO 5 – SISTEMA DI PROTEZIONE DA RADIAZIONE DIFFUSA DEL PAZIENTE PER TAVOLO OPERATORIO	
Marca		
Modello		
Materiali utilizzati		
Spessore mm Pb eq		
dimensioni		
Durata garanzia		
Modalità di sostituzione in garanzia nel caso di difetti di fabbricazione		

Data ______________________                                     IL/I DICHIARANTE/I
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