Title: PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA S
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S.S.D. Ingegneria Clinica

Direzione Amministrativa

AOU Sassari

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

								Spett.le
								A.O.U. Sassari
								Viale San Pietro, 10 - Palazzo Bompiani
								07100 Sassari
FORNITURA IN PROPRIETA’ DI N° 1 SISTEMA DI CHIRURGIA ROBOTICA ASSISTITA PROTESICA DI GINOCCHIO CON SERVIZI CONNESSI, COMPRENSIVA DI MANUTENZIONE FULL RISK, FORMAZIONE E ASSISTENZA TECNICA ALL’USO, PER LE ESIGENZE DELLA S.C. CLINICA ORTOPEDICA DELL’AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI SASSARI
(dichiarazione rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e sottoscritta digitalmente. Non é ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000; barrare e/o eliminare le dichiarazioni integrative non pertinenti con la forma di partecipazione prescelta e/o la propria situazione soggettiva)

Il sottoscritto ____________________, nato a ______________________________ il _________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di ___________________________ e legale rappresentante/procuratore speciale, dotato dei necessari poteri rappresentativi ai fini della presente procedura, dell’impresa ____________________________________, con sede in __________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n. ___________________, codice fiscale n. _________________________ e partita IVA n. ______________________, domicilio fiscale___________________, CCNL applicato _______________ Settore ________________________, che partecipa alla presente iniziativa nella seguente forma (barrare le caselle corrispondenti alla forma di partecipazione prescelta):
•	Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a);
•	Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);
•	Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);
•	Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c);
•	Mandataria/Mandante di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d) di:
	□ tipo orizzontale 		□ tipo verticale			□ tipo misto
	□ costituito
	□ non costituito;
•	Mandataria/Mandante di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e);
	□ costituito 
	□ non costituito;
•	Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. f):
	□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
	□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; 
	□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo 	comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste 	di mandataria; 
•	GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. g);
CHIEDE
di partecipare alla presente gara e a tal fine, anche in via di integrazione delle dichiarazioni e attestazioni già rassegnate nel Documento di Gara Unico Europeo (DGUE), consapevole, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi e/o in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
SEZIONE I
1.	(eventuale: in caso di partecipazione in R.T.I., Consorzi ordinari o GEIE costituiti o costituendi, nonché in caso di Aggregazioni di imprese aderenti al contratto di Rete)
che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese (indicare denominazione, codice fiscale, sede ed il ruolo di ciascuna impresa):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.	(eventuale: in caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c), del Codice)
che il consorzio di cooperative e imprese artigiane di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) del Codice (o il consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. c) del Codice) concorre per le seguenti consorziate (indicare denominazione, codice fiscale e sede di ciascuna impresa):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del Codice e, in particolare:
•	di non avere presentato, nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti, documentazione o dichiarazioni non veritiere;
•	di non avere iscrizioni nel casellario informatico, tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC, per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti.
4.	che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 sono i seguenti (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza, carica rivestita nell’impresa):

Ai fini della dichiarazione richiesta si tenga conto di quanto precisato rispetto alle cariche rilevanti con il Comunicato ANAC del 8.11.2017 (https://www.anticorruzione.it/portal/public/classic/AttivitaAutorita/AttiDellAutorita/_Atto?ca=6992).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(oppure, in alternativa)
che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 sono rilevabili e consultabili in modo aggiornato presso la seguente banca dati ufficiale e/o pubblico registro:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata, giacché per la sua determinazione e formulazione ha preso atto e tenuto conto:
1.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;
2.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;
6.	che accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;
7.	che ha preso piena conoscenza del “Patto di Integrità”, allegato al Disciplinare di Gara, adottato dalla stazione appaltante in attuazione delle disposizioni di cui art. 1 comma 17 della legge 6/11/2012, n. 190 ed in applicazione di quanto previsto dalla deliberazione n. 30/6 del 16/06/2015 della Giunta Regionale della Regione Autonoma della Sardegna, e di accettare le clausole ivi contenute impegnandosi a rispettarne le prescrizioni anche nel corso della procedura ed a sottoscriverlo in caso di aggiudicazione unitamente al contratto;
8.	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante, reperibile sul sito internet www.aousassari.it, sezione amministrazione trasparente, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto compatibili, le norme del predetto codice, pena la risoluzione del contratto;
9.	(eventuale: per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
10.	(eventuale: gli operatori economici che presentano la cauzione provvisoria in misura ridotta, ai sensi dell'art. 93, comma 7 del Codice) di essere in possesso del requisito previsto dall'art. 93, comma 7 del Codice e di allegare copia conforme della relativa certificazione;
11.	dichiara di aver preso visione dei luoghi e allega all’offerta copia in formato pdf dell’attestazione di avvenuto sopralluogo rilasciata dalla Stazione Appaltante, attestante la presa visione dello stato dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione;
12.	indica i seguenti dati: codice fiscale ________________; domicilio fiscale ____________________;
13.	il concorrente, inoltre, per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o richiesta relativa alla presente procedura elegge domicilio come di seguito indicato:
1.	nell’apposita sezione “Messaggi” del mercato elettronico SARDEGNACAT relativa alla presente procedura, ai fini della ricezione delle comunicazioni relative alla gara;
2.	presso la sede dell’Impresa in _______________________, Via _______________________, tel. ______________ ed il seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata _____________________ (o, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica………………), autorizzando espressamente l’A.O.U Sassari, nel caso di indisponibilità del Sistema e/o comunque in ogni caso in cui la Stazione Appaltante lo riterrà necessario, ad inviare le comunicazioni inerenti la presente procedura, ivi inclusa la comunicazione di cui all’art. 76, comma 5, del D.Lgs. n. 50/2016, per mezzo di posta elettronica certificata al predetto indirizzo indicato dal concorrente;
14.	nell’ipotesi in cui un partecipante alla gara richieda di esercitare il diritto di accesso agli atti:
1.	di autorizzare la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara nonché dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale;
2.	(oppure) di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale per le seguenti ragioni (tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15.	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo;
16.	(eventuale: per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) ad integrazione di quanto specificato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, che gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di  ……………… sono i seguenti:………………………………..; dichiara, altresì, di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;
(eventuale) dichiarazioni ulteriori per i soggetti che partecipano alla gara in forma associata
17.	Per i raggruppamenti temporanei già costituiti
che ai sensi dell’art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio/fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti sono le seguenti: 
1.	___________ (denominazione Impresa) Mandataria ______(attività e/o servizi) _____(%)
2.	___________ (denominazione Impresa) Mandante _______(attività e/o servizi)_____(%)
3.	___________ (denominazione Impresa) Mandante _______(attività e/o servizi) _____(%)
18.	Per i consorzi ordinari o GEIE già costituiti
che ai sensi dell’art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio/fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici consorziati sono le seguenti: 
1.	___________ (denominazione Impresa) Capogruppo _______(attività e/o servizi)___(%)
2.	___________ (denominazione Impresa) Consorziata _______(attività e/o servizi)___(%)
3.	___________ (denominazione Impresa) Consorziata _______(attività e/o servizi)___(%)
19.	Per i raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti
a)	che il mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo sarà conferito a __________;
b)	in caso di aggiudicazione, di uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48 comma 8 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
c)	che ai sensi dell’art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio/fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti/consorziati sono le seguenti: 
1.	______ (denominazione Impresa) Mandataria/Capogruppo __(attività e/o servizi)____ (%)
2.	______ (denominazione Impresa) Mandante/consorziata___(attività e/o servizi)___(%)
3.	______ (denominazione Impresa) Mandante/consorziata ____(attività e/o servizi) ___(%)
(si ricorda che la mandataria deve eseguire le prestazioni in misura maggioritaria rispetto alle mandanti)
20.	Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica
a)	che l’aggregazione concorre per le seguenti imprese: 
______________________ (denominazione Impresa)
______________________ (denominazione Impresa)
______________________ (denominazione Impresa)
b)	che le parti del servizio o della fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete sono le seguenti 
1.__________________ (denominazione Impresa) _______(attività e/o servizi) ______(%)
2.__________________ (denominazione Impresa)________(attività e/o servizi) ______(%)
3.__________________ (denominazione Impresa) _______(attività e/o servizi) ______(%)
21.	Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica
a)	che le parti del servizio o della fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete sono le seguenti 
1.__________________ (denominazione Impresa) _______(attività e/o servizi) ______(%)
2.__________________ (denominazione Impresa)________(attività e/o servizi) ______(%)
3.__________________ (denominazione Impresa) _______(attività e/o servizi) ______(%)
22.	Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del RTI costituendo
a)	in caso di aggiudicazione, il mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo sarà conferito a _____________; 
b)	che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei;
c)	che le parti del servizio o della fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete sono le seguenti 
1.______________ (denominazione Impresa) _____________ (attività e/o servizi) ______(%)
2. _____________ (denominazione Impresa) _____________ (attività e/o servizi) ______(%)
3. _____________ (denominazione Impresa) _____________ (attività e/o servizi) ______(%)
23.	di essere consapevole che l’A.O.U. di Sassari si riserva il diritto di procedere a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni; 
24.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata da A.O.U. Sassari; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla Committente ai sensi dell’art. 1456 cod. civ. 
25.	che si farà interamente carico di ogni responsabilità inerente la gestione della fornitura, ivi compresa la responsabilità degli infortuni del personale addetto che deve essere opportunamente formato informato ed addestrato. L’appaltatore sarà responsabile di ogni danno arrecato all’AOU di Sassari od a terzi nell’espletamento della fornitura;
26.	che provvederà, senza indugio e a proprie spese, alla riparazione o alla sostituzione delle parti o degli oggetti danneggiati durante le fasi di trasporto e montaggio fino al collaudo e per eventuali conseguenti a difetti di fabbricazione per tutta la durata della fornitura;
27.	di essere responsabile della condotta dei propri dipendenti e di ogni danno o molestia che ne possano derivare ai sensi dell’art. 2049 C.C;
28.	di rispondere di qualunque danno che potesse derivare in conseguenza della cattiva esecuzione dell’appalto;
29.	di autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n°196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 GDPR 679/16 – “Regolamento europeo sulla protezione dei dati personali”.
30.	Di essere in regola con la disciplina di cui alla legge 12 marzo 1999 n. 68 e ss.mm.ii. (assunzioni obbligatorie persone disabili);
31.	L’Inesistenza di divieto di contrattare di cui all’art. 53 comma 16 ter del D.lgs. 165/2001, così come previsto dalla Legge 190/2012;
32.	Di dichiarare la conformità, ex DPR n. 445/2000, di tutti i documenti allegati in copia agli originali.

______, li _________________
					  		           Firma
							  _______________
							(firmato digitalmente)

_____________________________________________________________

 La presente dichiarazione deve essere sottoscritta:
1.	dal rappresentante legale, in caso di operatori economici con idoneità individuale;
2.	in caso di operatori con idoneità plurisoggettiva, dal rappresentante legale di tutti gli operatori raggruppati o raggruppandi (R.T.I., GEIE, consorzio ordinario);
3.	dal rappresentante legale del consorzio stabile e dal rappresentante legale della/e società esecutrice/i; 
4.	dal rappresentante legale dell’operatore economico ausiliario. 
5.	dal rappresentante legale degli operatori economici indicati nella terna dei subappaltatori.

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