Domanda di partecipazione
Spett. le A.O.U. di Sassari
Via M. Coppino 26
07100 Sassari
servizio.acquisti@pec.aou.ss.it
giovanna.spanu@aousassari.it 

Oggetto: 
Indagine di mercato per l’individuazione degli operatori economici da invitare per la presentazione della migliore offerta per la fornitura dell’abbonamento annuale del servizio EQA/PT UK NEQAS, per il controllo della produzione degli emocomponenti leucodepleti e del servizio UK NEQAS BTLP EQA/PT per il controllo di qualità dell’attività diagnostica immunoematologica di base per il Servizio Trasfusionale Aziendale.

Codice CIG: ZCD1F265BA

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a  a ___________________________________________prov_____________il___________________  C.F.__________________________________residente in ____________________ prov. ________ in qualità di  (legale rappresentante,  procuratore speciale ecc)______________________________________   dell’impresa________________________ con sede legale in______________________________________ Prov. ____________ CAP _______________________Cod. ISTAT_____________Via/Piazza______________________________________n.__________ tel. _______________e mail_____________________________________________________ e mail PEC ________________________________________________________________________________
Cod.fiscale______________________________________________________________________________
P. IVA __________________________________________________________________________
Numero di posizione INPS : _______________________________________________________________  
Sede INPS: città__________________prov.(________) via/piazza___________________________n.______________   
Numero di posizione INAIL: ______________________________________________________________ 
Sede INAIL: ___________________________________________________________________________
Cassa Edile _________________________ Codice impresa______________________________________
C.C.N.L. applicato ______________________________________________________________________
Dimensione aziendale - n. Dipendenti _______________________________________________________
Iscrizione  alla C.C.I.A.A. – Ufficio Registro delle Imprese della Provincia di _____________________________ dal___________________con il n.________________con la seguente ragione sociale ________________________________ 
che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ) 
………………………………………..……….                                                    ………………………………………..……….
………………………………………..……….                                                    ………………………………………..……….
e che l’oggetto sociale, limitatamente a quanto attiene il presente affidamento, è il seguente ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONSAPEVOLE CHE SI TRATTA DI INDAGINE DI MERCATO E CHE PERTANTO TALE FASE NON IMPEGNA L’A.O.U.  SUI SUCCESSIVI INVITI ALLA PROCEDURA.

PRESENTA

Domanda di partecipazione all’indagine di mercato per l’individuazione degli operatori economici da invitare per la presentazione della migliore offerta per la fornitura dell’abbonamento annuale del servizio EQA/PT UK NEQAS, per il controllo della produzione degli emocomponenti leucodepleti e del servizio UK NEQAS BTLP EQA/PT per il controllo di qualità dell’attività diagnostica immunoematologica di base per il Servizio Trasfusionale Aziendale.

A tal fine dichiara:
1.	Di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 80 del DLgs n. 50/2016;

e DICHIARA

di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Contatti: tel.______________; e mail____________________; e mail PEC ___________________

Luogo e data________________	                                                                                                            

Si allega:
1.	Copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
2.	(eventuale) copia della procura se il sottoscrittore e’ procuratore.

La presente Domanda di partecipazione è firmata digitalmente da persona autorizzata a rappresentare ed impegnare legalmente l’operatore economico.