Author: Piliarvu Maria Caterina
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Allegato n° 1 – FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

Al Direttore Generale
Azienda Ospedaliero Universitaria
Viale San Pietro n° 10
07100 SASSARI 
Il/la sottoscritto/a____________________________________________________ 
CHIEDE 
di essere ammesso/a a partecipare al pubblico concorso, per titoli ed esami, per l’assunzione a tempo indeterminato di n° 1 posto di Dirigente Medico specializzato in Malattie dell’Apparato Respiratorio bandito dall’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Sassari con delibera n.701 del 29/08/2019 integrata con delibera n°719 del 05/09/2019
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità: 

1)	di essere nato/a a ___________________ il ___________ e di risiedere in via ______ C.A.P. ________ Città _________Prov. di _________; 
2)	di essere cittadino/a italiano/a-__________ ovvero ____________________; 
3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________ovvero di non essere iscritto alle liste elettorali, segnalando i motivi ___________ 
4)	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali_____________ ovvero di essere a conoscenza dei seguenti procedimenti penali in corso _____________ 
5)	di essere in possesso del Diploma di Laurea in _______________________conseguito presso _________ di _____________il ________________; 
6)	di essere iscritto all’Ordine degli/dei _______della Provincia di ____________n°______________; 
7)	di essere in possesso del Diploma di Specializzazione in _________ conseguito presso ______________ di _____________il ___________ ai sensi del D. Lgs. __________(specificare se conseguito ai sensi del D.Lgs. 257/91 o  del D.Lgs. 368/99) e che la durata del corso è di anni___________;
oppure
(per gli specializzandi) di essere iscritto all’ultimo anno del corso di formazione specialistica nonché qualora questo abbia durata quinquennale, al penultimo anno del relativo corso, nella disciplina a concorso ovvero del relativo corso in disciplina equipollente o affine;
8)	di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di avere prestato (indicando i motivi della risoluzione) ovvero di prestare servizio presso P.A., come di seguito riportato: P.A. _____________ dal ______al ________( indicare giorno/mese /anno) in qualità di Dirigente Medico nella disciplina di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione, etc.) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali_______( per i servizi di Continuità assistenziale indicare le ore effettivamente prestate________________)
9)	Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 ________________. 
10)	Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni, etc.) _______________;
11)	di non essere ovvero di essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso Pubblica Amministrazione (in tal caso indicare i motivi); ______________________ 
12)	di non avere ovvero di avere diritto a precedenza e/o preferenza alla nomina (in tal caso specificare la legge e la categoria) _________________________;
13)	che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000;
14)	di allegare l’originale del versamento della tassa di ammissione alla selezione pari ad euro 10,00;
15)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i soli candidati cittadini di stati membri U.E);
16)di indicare la seguente lingua straniera che costituirà oggetto della prova orale_______________________ (a scelta tra inglese e francese);
17)di avere/non avere necessità di ausili per l’espletamento delle prove d’esame:_specificare quali_____
18)che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000;
16)	di acconsentire al trattamento dei dati personali come da normativa vigente;
17)	di accettare le condizioni previste dal bando di selezione; 
18)	che ogni eventuale comunicazione relativa al concorso deve essere inviata al seguente indirizzo: 
Dr. _______________ via ________ CAP. _________ Comune _____________ Prov _______________ Tel __________________ 

DATA ____________________ 
                                                                               FIRMA____________ 
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a) Curriculum formativo-professionale;
b) Triplice copia dell’elenco dei documenti e titoli presentati;
c) Eventuale titoli e documenti, in originale autenticati o autocertificati, che il candidato ritenga opportuni per la formulazione della graduatoria di merito;
d) solo per gli specializzandi attestazione dell’iscrizione all’ultimo anno del corso di specializzazione nonché qualora questo abbia durata quinquennale, al penultimo anno del relativo corso, nella disciplina a concorso ovvero del relativo corso in disciplina equipollente o affine; 
e) Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità (ai fini della validità dell' istanza e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell' art. 38 del DPR 445/2001) e del codice fiscale.
f) copia della ricevuta attestante l’avvenuto versamento della tassa di ammissione;

DATA ____________________ 
                                                                               FIRMA____________ 
(Allegato n° 2) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000 

Il sottoscritto________________________ nato a __________ Prov. _______ il ______ residente in _______ CAP ______ Prov. ______ Via ___________n°___ 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 

D I C H I A R A
 (a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000)

- di essere nato/a a __________il ________- di essere residente a ____________________________ 
- di essere cittadino italiano (oppure)_________________________________ 
- di godere dei diritti civili e politici _______________-; 
- titolo di studio posseduto  ______________________ conseguito il _______ presso ________ 
-Diploma di specializzazione in ___________________________ conseguito il __________ presso _______________________ ai sensi del D. Lgs. __________(specificare se conseguito ai sensi del D.Lgs. 257/91 o  del D.Lgs. 368/99) con durata del corso di anni___________;
- ( per gli specializzandi) di essere iscritto all’ultimo anno del corso di formazione specialistica nonché qualora questo abbia durata quinquennale, al penultimo anno del relativo corso, nella disciplina a concorso ovvero del relativo corso in disciplina equipollente o affine; 
-  appartenere all’ordine professionale di _____________ al n° _____________ 
- di aver partecipato al congresso ( corso, seminario..etc) organizzato da ____________________dal titolo______________________ in data___________________della durata di gg_______________ore______________, in qualità di _________________( partecipante- relatore…..), con esame finale/ senza esame finale / ECM.   
- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 101/2018 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro;
- di autorizzare, il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

DATA e LUOGO______________________________________
                                                                                           FIRMA_______________
(Allegato n° 3) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
Ai sensi dell’art..47 del D.P.R. n° 445/2000 

Il sottoscritto _________________ nato a _____________ il ______________ e residente in ________________ CAP _______Via_______________n°___consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000, 
D I C H I A R A 
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000, i seguenti stati, fatti e qualità personali 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
(A titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà)
Ente( pubblico o privato)  _____________ dal _________________(gg/m/aa) al _____________(gg/m/aa) in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali_______. eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ect) _______; tutto ciò che si renda necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio stesso ___________.  Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni .........) _______________
Per i servizi di Continuità Assistenziale n° ore totali effettivamente svolte_____________
Attività libero professionale______________dal__________________al _________________n° ore settimanali____________________
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 ________________.
-di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 101/2018 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro;
- di autorizzare, il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

DATA _____________________________ 
                                       FIRMA __________________ 

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante. 
 (Allegato n° 4) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ DELLA COPIA ALL’ORIGINALE
Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000 

Il Sottoscritto ______________nato a ______________ Prov _____ il ______ e residente in ________ CAP ______ Prov.__________Via__________n°___ consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 
DICHIARA 
di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia: 
(A titolo esemplificativo)
1	􀂾 dell’atto/documento _____________ rilasciato da ________________ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ________ ; 
2	􀂾 della pubblicazione dal titolo _________________edita da ________________ in data __________, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°_________ fogli, è conforme all’originale in possesso di ____________; 
3	􀂾 del titolo di studio/servizio _______ rilasciato da _____ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ___________ ovvero in mio possesso; 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 101/2018 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e del successivo eventuale rapporto di lavoro;
- di autorizzare, il trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

DATA _____________________________ 
                                                        FIRMA _____________ 
N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.