Procedura aperta da espletarsi mediante utilizzo della piattaforma telematica SardegnaCAT, ai sensi degli articoli 58 e 60 del D. lgs. n. 50/2016, per l'affidamento della fornitura quinquennale, in regime di service, di sistemi analitici automatizzati per diverse linee diagnostiche, suddivisa in 4 lotti, per le esigenze della S.C. di Patologia Clinica della A.O.U. di Sassari. Importo a base d’asta nel quinquennio € 1.635.780,00 (di cui € 5.780,00 per oneri per la sicurezza, non soggetti a ribasso), oltre iva nella misura di legge. N°. gara 7759388 CIG: Lotto 1 - 82956857D2; Lotto 2 - 8295688A4B; Lotto 3 - 8295692D97 - Lotto 4 - 82956960E8 - CUI F02268260904202000030 - CPV 33124110-9MODELLO 5
SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE / RETE DI IMPRESE
 (artt. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)
1)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________ il ___________________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

2)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________ il ____________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

3)	Il Sig. ____________________________________________________________________________
Nato a ____________________________________ il ___________________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico _______________________________________________

con riferimento al seguente lotto (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	LOTTO 1 
•	LOTTO 2
•	LOTTO 3
•	LOTTO 4
DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in ASSOCIAZIONE TEMPORANEA di operatori economici / consorzio ordinario / GEIE / ai sensi dell’art. 45, comma 1, lett. d) e 48, del D.lgs. 50/2016, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 COSTITUITO
•	COSTITUENDO
 
DI TIPO
•	ORIZZONTALE
•	 VERTICALE
•	 MISTA
2.	Di voler partecipare alla gara in oggetto in AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTE AL CONTRATTO DI RETE, di TIPO (indicare la tipologia)
•	 DOTATA DI ORGANO COMUNE E DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
•	DOTATA DI ORGANO COMUNE PRIVO DI SOGGETTIVITA’ GIURIDICA
3.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, MANDATO COLLETTIVO SPECIALE IRREVOCABILE con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;
4.	[SOLO PER ATI / CONSORZI ORDINARI / GEIE COSTITUENDI] Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:
___________________________________________________________________________________
5.	Che le parti della fornitura / servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati, costituiti o costituendi, ai sensi dell’art. 48, commi 2 e 4 del D.lgs. 50/2016, sono le seguenti:
operatore MANDATARIO _______________________________________parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
-	________________________________________________________________________________ 
operatore MANDANTE _______________________________________   parti della fornitura / servizio:
-	________________________________________________________________________________ 
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-	
Data ______________________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
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