MARCA DA BOLLO
Offerta n…………..del……………						

Modello 6.3 Schema offerta economica lotto n 3

		Fornitura in service di un sistema diagnostico dosaggio degli Immunosoppressori, aminoglicosidi, antiepilettici

Spett. le                                                                                                                             
A.O.U. SASSARI
							
Procedura aperta da espletarsi mediante utilizzo della piattaforma telematica SardegnaCAT, ai sensi degli articoli 58 e 60 del D. lgs. n. 50/2016, per l'affidamento della fornitura quinquennale, in regime di service, di sistemi analitici automatizzati per diverse linee diagnostiche, suddivisa in 4 lotti, per le esigenze della S.C. di Patologia Clinica della A.O.U. di Sassari. Importo a base d’asta nel quinquennio € 1.635.780,00 (di cui € 5.780,00 per oneri per la sicurezza, non soggetti a ribasso), oltre iva nella misura di legge. N°. gara 7759388 CIG: Lotto 1 - 82956857D2; Lotto 2 - 8295688A4B; Lotto 3 - 8295692D97 - Lotto 4 - 82956960E8 - CUI F02268260904202000030 - CPV 33124110-9

Il/La sottoscritto/a__________________________________________ nato/a  a________________________ _il________________, residente a ____________________

in Via________________________________n.__________, nella sua qualità di_______________________________________________________________________

della società________________________________ con sede legale in ___________________________________________________________________________

C.F./P.IVA________________________________________________________________________, (ripetere dati soggetto se necessario)

Per la fornitura indicata in oggetto, eseguita alle condizioni previste nel disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale Prestazionale e relativi allegati, come da dettaglio prezzi offerti di cui allo schema riepilogativo allegato quale parte integrante e sostanziale della presente,

O F F R E
l’importo complessivo quinquennale di Euro. ________________________,  (__________________________________________) 
               (in cifre)                                                        (in lettere)
equivalente ad una percentuale di sconto, sull’importo complessivo posto a base di gara di € 364.945,00 pari al   _________%; ___________________________)
                    										                                             (in cifre)		    (in lettere)

ALLEGATO RIEPILOGATIVO OFFERTA n………………….del…………………… 

Società………………….………P.IVA/C.F…………………………
    
a)	Lotto n° 3 - NOLEGGIO STRUMENTI ANALITICI, COMPRENSIVO DI INTERFACCIAMENTO, GESTIONE RETE INFORMATICA E FORMAZIONE DEL PERSONALE:

A	B	C	D	E	F	G	
QTA’	DESCRIZIONE STRUMENTO
(indicare per ciascun bene marca e modello offerto) 	VALORE COMMERCIALE
(in cifre e in lettere)	CANONE ANNUO
UNITARIO STRUMENTAZIONE 

(in cifre e in lettere)	TOTALE CANONE ANNUO STRUMENTAZIONE

(in cifre e in lettere)	TOTALE CANONE STRUMENTAZIONE
5 anni

(in cifre e in lettere)	CND e N. Repertorio
	
	XXXXX			(A X D)			

b)	Lotto n° 3 Assistenza Tecnica:

A	B	C	D	E	F	
QTA’	DESCRIZIONE STRUMENTO
(indicare per ciascun bene marca e modello offerto) 	QUOTA ANNUA 
ASSISTENZA TECNICA PER STRUMENTO
(in cifre e in lettere)	TOTALE QUOTA ANNUA
ASSISTENZA TECNICA
(in cifre e in lettere)	TOTALE QUOTA ASSISTENZA TECNICA
5 anni
(in cifre e in lettere)	CND e N. Repertorio
	
	XXXXX		(A X D)	(A X F)		

c)	Lotto n° 3 - Numero di test annui 

n.	Test richiesto	Quantità annua test 
richiesti	Prezzo per test
(in cifre e in lettere)	Codice confezione 	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	N Test x confezione 	Prezzo per confezione
(in cifre e in lettere)	TOTALE ANNUO
(prezzo per confezione x n. confezioni previste)
(in cifre e in lettere)	TOTALE 5 ANNI
(Totale annuo x 5)
(in cifre e in lettere)	CND e N. Repertorio
	
1.		Metotrexate	200										
2.		Tacrolimus  FK 506	1500										
3.		Everolimus	600										
4.		Sirolimus	200										
5.		Ciclosporina	1500										
6.		Teicoplanina*	100										
7.		Gentamicina*	100										
8.		Tobramicina*	100										
9.		Amikacina*	100										
10.		Vancomicina*	100										
11.		Primidone	100										
12.		Etosuccimide	100										
13.		Lamotrigina	400										
14.		Levetiracetam	400										
15.		Topiramato	100										
16.		Iacosamide	100										
17.		Oxcarbazepina	100										
18.		Test totali	5800										

d)	Lotto n° 3  – reagenti per il controllo di sistema:

Descrizione/tipologia	Quantità annua	prezzo unitario
(in cifre e in lettere)	Codice confezione	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	unità. x confezione 	Prezzo per confezione
(in cifre e in lettere)	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)
(in cifre e in lettere)	TOTALE 5 ANNI
(Totale annuo x 5)
(in cifre e in lettere)	CND e N. Repertorio
	
(elencare)											

Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………

e)	Lotto n° 2 – reagenti per calibrazione:

Descrizione/tipologia	Quantità annua	prezzo unitario
(in cifre e in lettere)	Codice confezione	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	unità. x confezione 	Prezzo per confezione
(in cifre e in lettere)	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)
(in cifre e in lettere)	TOTALE 5 ANNI
(Totale annuo x 5)
(in cifre e in lettere)	CND e N. Repertorio
	
(elencare)											

 RIEPILOGO GENERALE OFFERTA LOTTO N. 3

 						
Rif	                   DESCRIZIONE FORNITURA	Importo annuo	Importo annuo	Importo QUINQUENNALE	Importo QUINQUENNALE	Aliquota IVA	
a	Noleggio apparecchiature	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)	
	
b	Assistenza tecnica	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
c	Reagenti	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
d	Reagenti per il controllo di sistema	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
e	Reagenti per calibrazione 	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
TOTALE COMPLESSIVO DELLA FORNITURA DEL LOTTO  3   (IVA ESCLUSA)	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
   
Si dichiara che l’offerta si intende comprensiva di tutti i costi e gli oneri previsti nel Capitolato Speciale Prestazionale.

Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………

I PROPRI COSTI DI SICUREZZA AZIENDALI E DELLA MANO D’OPERA SONO I SEGUENTI:

STIMA DEI COSTI DELLA SICUREZZA AZIENDALE E DELLA MANOD'OPERA 	IMPORTO	IMPORTO	
	CIFRE	LETTERE	
I costi propri relativi alla sicurezza aziendale, di cui all’art. 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016, sono stimati in	  	  	
I costi relativi alla manod'opera, di cui all’art. 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016, sono stimati in	  	  	

																__________________________________

(timbro e firma del legale rappresentante)

n. b. l’offerta dovrà essere timbrata e firmata in ogni pagina e accompagnata da documento di riconoscimento del/i  sottoscrittore/i.