Author: Piliarvu Maria Caterina

Allegato n° 1) – Fac-simile domanda di partecipazione

								Al Commissario Straordinario f.f. dell'Azienda
								Ospedaliero - Universitaria di Sassari
								Viale San Pietro 10 
		07100 Sassari

_ l -  sottoscritt_ _______,______________________________chiede di essere ammess_  a partecipare alla procedura di mobilità per titoli e colloquio, in ambito regionale ed interregionale tra aziende ed enti del comparto sanità e intercompartimentale, per la copertura di n. 1 posto di Collaboratore Professionale tecnico della Prevenzione negli Ambienti e Luoghi di Lavoro- cat.d, in esecuzione della Deliberazione del Direttore Generale  n. _______ del ____________.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA
 
1)	di essere nat_ il 	a ___________	prov ___residente a ______________ in via __________cap______ città ____	prov____C.F.____________________________cell/tel.____________   e-mail /pec___________________ 
2)	di essere dipendente di ruolo a tempo indeterminato a decorrere dal ___ /____ / 	, presso (indicare l'Ente/Azienda di appartenenza) ____ _____________________in qualità di ___________________________con l'attuale posizione rivestita (indicare anche la fascia economica di appartenenza)_____________________ 
3)	di essere in possesso del titolo di studio______________conseguito presso _______di ________il________
4)	di essere iscritto/a all'Albo professionale ______________ (indicare l'eventuale iscrizione, ove richiesto, per l'esercizio della professione) dal____ / _____ /__________________________
5)	di essere cittadino/a italiano/a ovvero____________________________________________
6)	di essere in possesso dei requisiti generali e specifici di ammissione richiesti 
7)	di essere in possesso dell’idoneità psico fisica al Servizio;
8)	di essere in possesso dei seguenti titoli  (specificare ________) che, ai sensi dell’art. 5 del D.P.R. n.487/1994 e s.m.e.i., conferiscano, a parità di punteggio, diritti di riserva, precedenza o preferenza nella nomina;
9)	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti pendenti, ovvero di _______________;
10)	di accettare le condizioni previste dal bando;
11)	che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi degli art. 19 e 47 del D.P.R.445/2000
12)	 e del Regolamento UE 2016/679 del 27.04.2016 (GDPR - General Data Protection Regulation),  affinchè  i dati personali forniti siano trattati per le finalità di gestione della procedura e per quelle connesse all'eventuale procedimento di assunzione;
13)	che ogni eventuale comunicazione relativa alla mobilità deve essere fatta al seguente indirizzo: Dott.____________Via_______________CAP___________________Comune_________Prov___-
Tel_______________________________

Data, ________________ 				Firma _______________________________

Si allega la seguente documentazione:
1.	curriculum vitae-professionale autocertificato,datato e sottoscritto;
2.	documenti attestanti il possesso dei requisiti specifici;
3.	certificato di servizio con trattamento economico in godimento (da cui risulti il godimento di congedi/permessi ex legge 104/92 e legge 53/00);
4.	eventuali titoli e documenti, in originale, autenticati o autocertificati, che il candidato ritenga opportuni per la formulazione della graduatoria di merito;
5.	elenco dei documenti e titoli presentati;
6.	copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità e del codice fiscale.

(Allegato n.° 2) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n.° 445/2000

 
_ L_  sottoscritt _ ___________________________________ nat_ a __________ Prov. _______ il ______  residente in ___________ CAP ___ Prov. ____ Via _______________________n.°___ Tel___________________________________C.F.__________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.° 445/2000 

D I C H I A R A 
 
-di essere nato/a______________il________di essere residente a ________________________________;
-di essere cittadino italiano (oppure) ________________________________________________________;
- di godere dei diritti civili e politici __________________________________________________________;
- di essere in possesso del titolo di studio ______________________ conseguito il __________presso _____________________________________________________________________________________;
- di essere in possesso della specializzazione___________________________ conseguito il __________presso______________________________________________________________________;
- di essere iscritto all'albo professionale di_______________________dalla data _____________________;
- di aver partecipato al congresso (corso, seminario..etc) organizzato da ____________________dal titolo______________________ in data___________________della durata di gg_______________ore______________, in qualità di _________________( partecipante - relatore…..), con esame finale/ senza esame finale / ECM.  
-  e del Regolamento UE 2016/679 del 27.04.2016 (GDPR - General Data Protection Regulation),  affinchè  i dati personali forniti siano trattati per le finalità di gestione della procedura e per quelle connesse all'eventuale procedimento di assunzione. 

- 
DATA _____________________________ 		FIRMA____________________
 (Allegato n° 3)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n.° 445/2000

_ L_  sottoscritt _ ___________________________________ nat_ a __________ Prov. _______ il ______  residente in ___________ CAP ___ Prov. ____ Via _______________________n.°___ Tel___________________________________C.F.__________________
consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.° 445/2000,
D I C H I A R A 

Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n.° 445/2000, i seguenti stati, fatti e qualità personali:
(la presente dichiarazione può essere utilizzata anche per certificare attività di servizio utilizzando lo schema di seguito indicato):
- di essere dipendente di ruolo a tempo indeterminato a decorrere dal ___ /____ / ___, presso________________________ (indicare l'Ente/Azienda di appartenenza) in qualità di ___________________________con l'attuale posizione rivestita (indicare anche la fascia economica di appartenenza)_____________________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali___________. 
- Ente _____________ dal ______al ________ in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali________________________________. 
- Ente _____________ dal ______al ________ in qualità di _____________ natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione.......) _________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) ________ per numero ore settimanali_______. 
Ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 761/79. 
Indicare le cause di risoluzione del rapporto di impiego (scadenza del contratto, dimissioni .........) _______________.
- e del Regolamento UE 2016/679 del 27.04.2016 (GDPR - General Data Protection Regulation),  affinchè  i dati personali forniti siano trattati per le finalità di gestione della procedura e per quelle connesse all'eventuale procedimento di assunzione.
DATA _____________________________			FIRMA_____________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità in corso di validità del dichiarante.

(Allegato n° 4) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ DELLA COPIA ALL’ORIGINALE 
Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000

_ L_  sottoscritt _ ___________________________________ nat_ a __________ Prov. _______ il ______  residente in ___________ CAP ___ Prov. ____ Via _______________________n.°___ Tel___________________________________C.F.__________________
consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
a)	dell’atto/documento _____________ rilasciato da ________________ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ___________________________________________ ;
b)	della pubblicazione dal titolo _________________edita da ________________ in data __________, riprodotto per intero/estratto da pag. ______a pag. ______ e quindi composta di n°_________ fogli, è conforme all’originale in possesso di ____________________________;
c)	del titolo di studio/servizio _______ rilasciato da _____ in data _____________ è conforme all’originale in possesso di ___________ ovvero in mio possesso;
d)	 e del Regolamento UE 2016/679 del 27.04.2016 (GDPR - General Data Protection Regulation),  affinchè  i dati personali forniti siano trattati per le finalità di gestione della procedura e per quelle connesse all'eventuale procedimento di assunzione.

Data _____________________			FIRMA______________________________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.