ALLEGATO A
	
	Spett.le  
Azienda Ospedaliero- Universitaria di Sassari
Struttura Complessa Acquisizione Beni e Servizi
Via Montegrappa n. 82, 07100 Sassari (SS)

									
	Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
                                               (cognome)                                                                  (nome)
nato a _____________________________________________ (______)  il ______________________________
                                               (luogo)                                                          (prov.)
residente a __________________________________________________________________________(_____) 
                                                                                                  (luogo)                                                                                                                           
in  Via  _______________________________________________________________________ n. ___________
                                                                       (indirizzo)
in qualità di __________________________________________dell’impresa ____________________________
                                                                                                                                             (ragione sociale)
__________________________________________________________________________________________

con sede legale in ___________________________________________________________________________

partita iva ________________________________ cod. fiscale ________________________________________

CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata, senza previa pubblicazione del bando di gara, ai sensi dell’art. 50, comma 1, lett. e), del D. Lgs. n. 36 del 31.03.2023, per per la fornitura triennale, divisa in 58 lotti, di materiale diagnostico per le esigenze dell’U.O. di Genetica Clinica dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Sassari. Dettaglio “allegato 1”.

Per i lotti____________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

	DICHIARA

Che i dati dell'Impresa che rappresenta sono i seguenti:
Ragione/Denominazione sociale e forma giuridica: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Registro Imprese CCIAA di ______________________________ n°____________________________________
Sede Legale in ____________________________ via ___________________________________ n° _________
Recapito telefonico ________________________________________ Fax ______________________________
Indirizzo posta elettronica ____________________________________________________________________
Indirizzo P.E.C. (Posta Elettronica Certificata) _____________________________________________________
partita iva ______________________________________   cod. fiscale ________________________________

•	che non sussistono cause comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione previsti dall'art. 94 del D.Lgs. n° 36/2023 e dall'art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. n° 165/2001;
•	di essere in possesso di adeguati requisiti tecnico- organizzativi, ove richiesti in Avviso;
•	di accettare in pieno e senza riserva alcuna quanto previsto nell'Avviso;
•	di essere consapevole che l'Azienda Ospedaliero- Universitaria di Sassari potrà sospendere in qualunque momento e a suo insindacabile giudizio la presente procedura;
•	di allegare tutta la documentazione richiesta nell’avviso di manifestazione di interesse e nello specifico:

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L’operatore economico potrà prendere visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli art. 13-14 del Regolamento UE2016/679 (GDPR) e del D.Lgs 196/2003 come modificato ed integrato dal D.Lgs 101/2018 scaricabile dal sito istituzionale 
https://www.aousassari.it/documenti/11_192_20190408092252.pdf 

Luogo e data ____________________

            						     
							                     Firma del Rappresentante l’impresa

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