AFFIDAMENTO IN LOCAZIONE QUINQUENNALE DI UN LOCALE COMMERCIALE NEL PRESIDIO OSPEDALIERO SS. ANNUNZIATA” FINALIZZATO ALL’ESPLORAZIONE DI MERCATO E ALL’ACQUISIZIONE CONTESTUALE DI OFFERTE A RIALZO DEL CANONE DI LOCAZIONE, DI IMPORTO BASE ANNUALE PARI AD € 12.000,00, (AL NETTO DELL’IVA)
Scadenza offerte 08.05.2018                                     
MODELLO 1
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E POSSESSO REQUISITI
 
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________________
NATO A ______________________________________ IL ______________________________________
RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA _________________________________________
IN QUALITA’ di  RAPPRESENTANTE LEGALE  _________________________________________________
DELLA DITTA  _____________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _______________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _________________________________________________
FAX ________________________________ PEC  __________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. __________________________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DELLA LOCAZIONE IN OGGETTO. A TAL FINE 
DICHIARA
I.	CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE:
•	DITTA INDIVIDUALE.
•	SOCIETA’ DI PERSONE.
•	SOCIETA’ DI CAPITALI.
DICHIARA, ALTRESI’, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI NEL CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE: 
- DI ESSERE REGOLARMENTE ISCRITTO/A ALLA CCIAA DI ____________________ CON N.  REA_____________________.
- DI ESSERE IN POSSESSO DI TUTTI I REQUISITI DI ORDINE MORALE DI CUI ALL’ART. 80 DEL D.LGS. 50/2016.
- DI AVER EFFETTUATO IL SOPRALLUOGO IN DATA______________________.
ELEZIONE DI DOMICILIO 
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio 
PEC _______________________________________________________________________________
E-MAIL______________________________________________________________________________
FAX ATTIVO__________________________________________________________________________
Si indica, inoltre, la seguente sede legale e/o operativa ________________________________________

Data ______________________ 	
IL DICHIARANTE
……………………………………………