Procedura aperta, in due lotti distinti, in Unione d’Acquisto con la ATS ASSL di Sassari, per l’affidamento del servizio di trasporto salme in ambito ospedaliero e trasporto parti anatomiche e feti. Importo complessivo a base d’asta (AOU + ATS ASSL Sassari), con opzione di ripetizione servizi analoghi, € 316.229,75, comprensivo degli oneri della sicurezza, non soggetti a ribasso, pari a € 5.454,75, oltre € 24.092,75 per l’opzione di proroga tecnica semestrale, per un valore complessivo dell’intervento di € 340.322,50. CPV 98370000-7.
Scadenza offerte 24/10/2018 - Gara del 26/10/2018
MODELLO 3
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO
(artt. 8 e 15.2, Disciplinare - art. 89, D.lgs. 50/2016)
(artt. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO _____________________________________________________________________
NATO A ________________________________ IL ___________________________________________
RESIDENTE A _______________ IN VIA/PIAZZA ____________________________________________
IN QUALITA’ di  RAPPRESENTANTE LEGALE  _____________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _______________________________________________
FAX ___________________________ E-MAIL _______________________________________________
PEC _________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ________________________________________________________

consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali e civili nel caso di dichiarazioni mendaci e/o di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76, del D.P.R. n. 445/2000 e smi, con riferimento al / ai seguenti lotti (barrare il riquadro del caso ricorrente): 
•	LOTTO 1 AOU SS – CIG 7591377A78
•	LOTTO 2 ATS ASSL SS – CIG 759145178A
DICHIARA
1.	di obbligarsi verso l’ausiliato e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse e gli strumenti necessari, di cui è carente l’ausiliato, per lo svolgimento dell’appalto;
2.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80, D. Lgs. 50/2016 e degli altri requisiti morali previsti dalla vigente normativa nonché dei requisiti tecnico/finanziari richiesti dal Disciplinare e delle risorse oggetto di avvalimento;
3.	di essere in possesso dell'autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell'economia e delle finanze ai sensi dell’art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in l. 122/2010);
Oppure
di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell'art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010, con allegata copia dell'istanza di autorizzazione inviata al Ministero;
4.	di non partecipare alla gara in proprio o associato o consorziato ai sensi dell'articolo 48 del Decreto legislativo 50/2016.  

(NB: l’operatore economico ausiliario deve presentare il DGUE).

Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
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Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità