MARCA DA BOLLO
Offerta n…………..del……………						

Modello 6 Schema offerta economica lotto n. 1

Spett. le                                                                                                                             
A.O.U. SASSARI

Oggetto: Procedura aperta informatizzata ai sensi dell’art. 58 e 60 del D.lgs 50/2016, per l’affidamento della fornitura quinquennale suddivisa in 4 lotti, di cui il primo in regime di service, di iniettori e relativo materiale di consumo per l’U.O. di Radiologia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari - Importo complessivo a base d’asta Euro 768.000,00 (oltre IVA, nella misura di legge). CPV 33190000-8: LOTTO 1 - CIG [77931159EF] Base d’asta Euro 585.000,00 (oltre Iva, nella misura di legge)

Il/La sottoscritto/a__________________________________________ nato/a  a________________________ _il________________, residente a ____________________

in Via________________________________n.__________, nella sua qualità di_______________________________________________________________________

della società________________________________ con sede legale in ___________________________________________________________________________

C.F./P.IVA________________________________________________________________________, (ripetere dati soggetto se necessario)

Per la fornitura indicata in oggetto, eseguita alle condizioni previste nel disciplinare di gara, nel Capitolato Tecnico e relativi allegati, come da dettaglio prezzi offerti di cui allo schema riepilogativo allegato quale parte integrante e sostanziale della presente,

O F F R E
l’importo complessivo quinquennale di Euro. ________________________,  (__________________________________________) 
               (in cifre)                                                        (in lettere)
equivalente ad una percentuale di sconto, sull’importo complessivo posto a base di gara di € 585.000,00, pari al   _________%; ___________________________)

                    										                                                         (in cifre)		    (in lettere)
ALLEGATO RIEPILOGATIVO OFFERTA n…………………. del …………………… 

Società………………….………P.IVA/C.F…………………………

a) Lotto n° 1 – MATERIALE DI CONSUMO:		
						
Descrizione/tipologia	Quantità annua	Costo unitario	Codice confezione	Nome commerciale prodotto	n. confezioni previste	unità. x confezione 	Costo per confezione	TOTALE ANNUO
(costo per confezione x n. confezioni previste)	TOTALE 5 ANNI
(Totale annuo x 5)	CND e N. Repertorio
(ove previsti	
(elencare  materiale di consumo necessario per l’esecuzione di 12.000 esami all’anno)											
…										
…										
Totali complessivi fornitura per anno e per 5 anni				

b) Lotto n° 1 NOLEGGIO INIETTORI DI MEZZO DI CONTRASTO SENZA SIRINGA E ASSISTENZA TECNICA:

A	B	C	D	E	F	G	H		
QTA’	DESCRIZIONE STRUMENTO
(indicare per ciascun bene marca e modello offerto) 	VALORE COMMERCIALE	CANONE ANNUO
UNITARIO STRUMENTAZIONE 

(in cifre e in lettere)	TOTALE CANONE ANNUO STRUMENTAZIONE

(in cifre e in lettere)	QUOTA ANNUA 
ASSISTENZA TECNICA PER STRUMENTO

(in cifre e in lettere)	TOTALE QUOTA ANNUA
ASSISTENZA TECNICA

(in cifre e in lettere)	TOTALE CANONE ANNUO
NOLEGGIO + ASSISTENZA
(in cifre e in lettere)	CND e N. Repertorio
(ove previsti	
XX	XXXXX			(A X D)		(A X F)	(E+G)		

 RIEPILOGO GENERALE OFFERTA LOTTO N. 1:
 						
Rif	                   DESCRIZIONE FORNITURA	Importo annuo	Importo annuo	Importo quinquennale	Importo quinquennale	Aliquota IVA	
a	Materiale di consumo dedicato	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
      c	Noleggio iniettori di mezzo di contrasto senza siringa 	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
      c	Assistenza Tecnica	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		
TOTALE COMPLESSIVO DELLA FORNITURA IN NOLEGGIO DEL LOTTO  1   (IVA ESCLUSA)	(cifre)	(lettere)	(cifre)	(lettere)		

   Segue allegato riepilogativo offerta n……………….del…………… Società……………………P.IVA/C.F…………………………

SI DICHIARA CHE I PROPRI COSTI DI SICUREZZA AZIENDALI E DELLA MANOD’OPERA SONO I SEGUENTI:

STIMA DEI COSTI DELLA SICUREZZA AZIENDALE E DELLA MANOD'OPERA 	IMPORTO	IMPORTO	
	CIFRE	LETTERE	
I costi propri relativi alla sicurezza aziendale, di cui all’art. 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016, sono stimati in	 	 	
I costi relativi alla manodopera, di cui all’art. 95 comma 10 del D.Lgs. 50/2016, sono stimati in	 	 	

__________________________________

(timbro e firma del legale rappresentante)

n. b. l’offerta dovrà essere timbrata e firmata in ogni pagina e accompagnata da documento di riconoscimento del/i  sottoscrittore/i.