Procedura aperta da espletarsi mediante utilizzo della Piattaforma Telematica SardegnaCAT, ai sensi degli articoli 58 e 60 del D.Lgs. n. 50/2016, per l’affidamento della fornitura triennale di pompe impiantabili per infusione intratecale per la terapia antalgica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari. Importo complessivo triennale a base di gara € 252.000,00, oltre IVA. Autorizzazione a contrarre ai sensi dell’art. 32 del D.Lgs. 50/2016. Numero gara 7404331. CIG 78715375D2. 
CUI F02268260904201900015. Scadenza offerte: 26.06.2019 ore 13:00.
MODELLO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
 (art. 15.1, Disciplinare)
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ______________________________ IL ____________________________________________
RESIDENTE A _____________IN VIA/PIAZZA _____________________________________________
IN QUALITA’ di  RAPPRESENTANTE LEGALE  ____________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
TEL./FAX _______________________ E-MAIL _____________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DELL’APPALTO IN OGGETTO, PER IL/I SEGUENTI LOTTI: 
•	LOTTO 1 – CIG 78715375D2
A TAL FINE 
DICHIARA
I.	CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE:
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	IMPRENDITORE INDIVIDUALE, ANCHE ARTIGIANO (ART. 45, CO. 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016)
•	SOCIETA’ COMMERCIALE (ART. 45, CO. 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016)
•	SOCIETA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO (ART. 45, CO. 1, LETT. B), D.LGS. 50/2016)
•	CONSORZIO TRA SOCIEA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO (ART. 45, CO. 1, LETT. B), D.LGS. 50/2016)
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE (ART. 45, CO. 1, LETT. B), CODICE DEI CONTRATTI)
•	CONSORZIO STABILE (ART. 45, CO. 1, LETT. C) D.LGS. 50/2016)
•	CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I SERVIZI PER I CONSORZIATI;
•	CHE INTENDE AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI SERVIZI AI SEGUENTI CONSORZIATI (i consorziati esecutori dovranno presentare, a pena di esclusione, il DGUE e, se del caso, i Modelli 3 e 4:
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•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C. / GEIE DI CUI ALL’ART. 46 COMMA 1, LETT. G), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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•	MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C.  / GEIE, DI CUI ALL’ART. 45 COMMA 1, LETT. G), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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E inoltre, per le AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE (“Operatore Economico con Idoneità Plurisoggettiva”) (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	A) OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE, dotato di potere di rappresentanza e di SOGGETTIVITÀ GIURIDICA (art. 3, c. 4-quater, D.L. 10.2.2009, n. 5, convertito in legge 9.4.2009, n. 33), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara (per le quali opera il divieto di partecipare alla gara in altra forma):
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
oppure
•	B) OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE, con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica (art. 3, c. 4-quater, D.L. 10.2.2009, n. 5, convertito in legge 9.4.2009, n. 33), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara (per le quali opera il divieto di partecipare alla gara in altra forma), che rendono e sottoscrivono la presente domanda di partecipazione:

•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
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•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
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Oppure
se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandatari:

•	C) MANDATARIA di COSTITUITA / COSTITUENDA RETE DI IMPRESE TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI:  
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•	C) MANDANTE DI COSTITUENDA RETE DI IMPRESE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI:
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E inoltre, per gli OPERATORI ECONOMICI STABILITI IN ALTRI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA:
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE 
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•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA.
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ELEZIONE DI DOMICILIO  
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio 
PEC ______________________________________________________________________________
E-MAIL____________________________________________________________________________
FAX ATTIVO________________________________________________________________________
Si indica, inoltre, la seguente sede legale e/o operativa ______________________________________
 	
IL DICHIARANTE
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