Procedura aperta in modalità telematica relativa all’acquisizione, in due lotti, di n. 2 (due) tavoli operatori elettromeccanici con relativi accessori destinati alla SSD Endoscopia Bronchiale Interventistica e alla SSD Day Surgery Area Chirurgica (Lotto 1) e di n. 2 (due) tavoli operatori elettromeccanici con accessori per tutte le tipologie chirurgiche, destinati alle esigenze della SC Traumatologia e Ortopedia (Lotto 2). Fonte di finanziamento: DGR 4/62 del 15/02/2024 “Programma regionale Sardegna FESR 2021-2027. Priorità 5 – Sardegna più Sociale e Inclusiva. Avvio attuazione delle Azioni 5.5.1 "Completamento e allestimento della Rete sociosanitaria territoriale” e 5.5.2 "Rinnovo delle strumentazioni ospedaliere”." - CUP: H84E24000060006 - CUI 02268260904202400235	
                                         DICHIARAZIONE FAMILIARI CONVIVENTI
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________
nato a ________________________________ il ____________________________________________
residente a ________________ in via/piazza ______________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________________
dell’Operatore Economico _____________________________________________________________
Sede Legale (città, via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________Numero di telefono fisso e/o mobile _____________________________________________________
Tel/Fax _________________________ e-mail _____________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________
Codice Fiscale/Partita I.V.A. ___________________________________________________________

DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il Concorrente decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

ai fini dell’acquisizione delle informazioni antimafia, di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età (art. 85 del D. Lgs. 159/2011 e s.m.i.):

1.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________

2.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________
3.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________

4.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________

5.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________

IL DICHIARANTE
……………………………………………