ALLEGATO A
	
	Spett.le  
Azienda Ospedaliero- Universitaria di Sassari
Struttura Complessa Acquisizione Beni, Servizi e Tecnologie
Via Monte Grappa 80, 07100 Sassari 
PEC : servizio.acquisti@pec.aou.ss.it

									
	Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
                                               (cognome)                                                                  (nome)
nato a _____________________________________________ (______)  il _______________________________
                                               (luogo)                                                          (prov.)
residente a __________________________________________________________________________(_____) 
                                                                                                  (luogo)                                                                                                                           
in  Via  _______________________________________________________________________ n. ____________
                                                                       (indirizzo)
in qualità di __________________________________________dell’impresa ______________________________
                                                                                                                                                            (ragione sociale)
___________________________________________________________________________________________

con sede legale in ___________________________________________________________________________

partita iva ________________________________ cod. fiscale ________________________________________

	DICHIARA

Di essere in grado di fornire i SET PER COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA di cui all’ALLEGATO 1.

Si allegano preventivo e schede tecniche.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

	 
Che i dati dell'Impresa che rappresenta sono i seguenti:
Ragione/Denominazione sociale e forma giuridica: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Registro Imprese CCIAA di ______________________________ n°____________________________________
Sede Legale in ____________________________ via ___________________________________ n° _________
Recapito telefonico ________________________________________ Fax ______________________________
Indirizzo posta elettronica ____________________________________________________________________
Indirizzo P.E.C. (Posta Elettronica Certificata) _____________________________________________________
partita iva ______________________________________   cod. fiscale ________________________________

•	che non sussistono cause comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione previsti dall'art. 80 del D.lgs. n° 50/2016 e dall'art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. N° 165/2001;
•	di essere in possesso di adeguati requisiti tecnico- organizzativi, ove richiesti in Avviso;
•	di accettare in pieno e senza riserva alcuna quanto previsto nell'Avviso;
•	di essere consapevole che l'Azienda Ospedaliero- Universitaria di Sassari potrà sospendere in qualunque momento e a suo insindacabile giudizio la presente procedura;
•	di allegare tutta la documentazione richiesta nell’avviso di manifestazione di interesse e nello specifico:

•	____________________________________________________________
•	____________________________________________________________
•	____________________________________________________________
•	____________________________________________________________
•	____________________________________________________________
•	____________________________________________________________

L’operatore economico potrà prendere visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli art. 13-14 del Regolamento UE2016/679 (GDPR) e del D.lgs. 196/2003 come modificato ed integrato dal D.lgs. 101/2018 scaricabile dal sito istituzionale 

Luogo e data ____________________

            						     
							                     Firma del Rappresentante l’impresa

							                     _____________________________