Title: PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA S
Author: User RAS
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Company: RAS

Struttura Complessa 
Acquisizione Beni, Servizi e Tecnologie

Dipartimento Amministrativo e Tecnico

AOU Sassari

Procedura aperta, ai sensi dell’art. 71 del D. Lgs. 36/2023 e ss.mm., per l’affidamento della fornitura in proprietà e posa in opera, chiavi in mano, di n. 2 sistemi Gamma camere SPECT-TC, complete di software ed accessori, per le esigenze della S.C. Medicina Nucleare dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Sassari.  

DICHIARAZIONE FAMILIARI CONVIVENTI
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________
nato a ________________________________ il ____________________________________________
residente a ________________ in via/piazza ______________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________________
dell’Operatore Economico _____________________________________________________________
Sede Legale (città, via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________Numero di telefono fisso e/o mobile _____________________________________________________
Tel/Fax _________________________ e-mail _____________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________
Codice Fiscale/Partita I.V.A. ___________________________________________________________

DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il Concorrente decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

ai fini dell’acquisizione delle informazioni antimafia, di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età (art. 85 del D. Lgs. 159/2011 e s.m.i.):

1.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________

2.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________
3.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________

4.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________

5.  Nome_________________________________Cognome____________________________________
Luogo e data di nascita______________________________residenza___________________________
Codice Fiscale_____________________________________

IL DICHIARANTE
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